10 Preguntas clave sobre el ligamento cruzado anterior

1. ¿Qué es el ligamento cruzado anterior?

Es un ligamento situado en el interior de la articulación de la rodilla, de pequeño tamaño, pero con una gran importancia funcional.

Se denomina cruzado por su disposición en el espacio que ocupa en relación al denominado ligamento cruzado posterior (LCP) y a los ejes de la rodilla, tanto en el plano frontal como sagital o lateral. Ambos ligamentos cruzados constituyen el pivote central de la rodilla y controlan los desplazamientos de la tibia sobre el fémur, tanto en el sentido antero-posterior como rotacional.

Es un ligamento situado en el interior de la articulación de la rodilla, de pequeño tamaño, pero con una gran importancia funcional.

FUNCIONES DEL LCA

1. Evitar el desplazamiento hacia delante del fémur sobre la tibia.

2. Estabilizar la rodilla cuando se produce la rotación de la misma.

 

2. ¿Es frecuente la rotura del LCA

La rotura del LCA es una lesión frecuente. Las rodillas con un LCA dañado están predispuestas a lesiones meniscales y cartilaginosas y a la aparición de signos degenerativos tempranos que pueden resultar irreversibles y cuya solución resulta más difícil en individuos jóvenes.

A día de hoy, la frecuencia de estas lesiones ha aumentado de manera considerable debido al incremento de la actividad física en la sociedad actual.

Las lesiones del LCA tienen una alta prevalencia (alrededor de 0.30 casos por cada 1000 habitantes al año) en la población general (Miyasaka). Esta incidencia es notablemente más alta en los deportes de contacto y los que exigen girar sobre la rodilla, como ocurre en el fútbol, baloncesto o en el esquí.

En 2001, la Asociación Española de Artroscopia realizó un estudio calculando 16.821 plastias de LCA anuales, lo que representaría una prevalencia de 4 casos por cada 1.000 habitantes al año.

Una de cada cinco artroscopias realizadas en nuestro país tiene como objetivo la reconstrucción del LCA.

 Las mujeres que practican actividades deportivas tienen entre dos y ocho veces más roturas de LCA que los hombres que practican los mismos deportes. Entre las posibles causas se han señalado: las diferencias en el ángulo Q, la morfología de la articulación de la rodilla, las dimensiones pélvicas, el entrenamiento y el estado hormonal durante el ciclo menstrual. También se ha considerado la menor protección de los músculos sobre los ligamentos de la rodilla (Wojttys).

3. ¿Hay que operar todas las roturas de LCA?

En nuestro servicio recomendamos de forma sistemática la cirugía de reconstrucción de LCA en pacientes por debajo de 40 años, si la lesión se acompaña de signos clínicos de inestabilidad durante la exploración a la que ha de someterse al paciente necesariamente.

En pacientes mayores de 40 años ha de matizarse la indicación en función del grado de actividad física o de la profesión, pero siempre será el criterio del médico el que debe indicar en cada caso la cirugía, adaptando una solución concreta para cada individuo.

El criterio médico debe establecer factores predictivos que nos ayuden a determinar cuándo debe realizarse la intervención quirúrgica, tales como la edad, el nivel de actividad, el grado de osteoartritis que padece la rodilla, etc.

La técnicas de reconstrucción precisan injertos autólogos del tercio central del ligamento rotuliano con dos pastillas óseas en sus extremos (hueso-tendón-hueso), del tendón cuadricipital o de los tendones de inserción de los músculos isquiotibiales, especialmente el semitendinoso y el recto interno (ST-RI) y cada vez más, a pesar de su carencia, se solicitan aloinjertos tendinosos con o sin pastillas óseas.

Durante la misma cirugía, deben repararse las lesiones condrales y meniscales que, muy frecuentemente, acompañan a la rotura del LCA procediendo, en la medida de lo posible, a la reconstrucción biológica de la rodilla: reparando el cartílago y suturando los meniscos.

La existencia de lesiones meniscales y, sobre todo, cartilaginosas en el momento de la intervención, tiene una repercusión negativa sobre los resultados, tanto objetivos como subjetivos, de la reconstrucción del LCA (Shelbourne, 2000).

El LCA debe repararse para restablecer estabilidad de la rodilla y con ello, preservar las lesiones meniscales y cartilaginosas que la conducirían a la artrosis precoz.

4. ¿Qué pasaría si no se opera un LCA roto?

La respuesta no es sencilla. Si no se somete a una intervención quirúrgica, una persona activa y deportista puede derivar en inestabilidad articular, ruptura del menisco y el consecuente deterioro del cartílago articular.

El ligamento cruzado anterior tiene forma de cordón. Su aporte vascular externo y las fibras del ligamento roto son incapaces de repararse por sí solas. Su rotura, aislada o combinada con lesiones meniscales o de los ligamentos colaterales, produce cambios radiográficos, degenerativos entre el 60% y el 90% de los pacientes en un periodo de 10 a 15 años después de la lesión (Hughston-Karholm- Drez- Lane-Lukdscheck -Marshall-Mcdaniel-Neyret-Noyes- Sherman- Liden).

En personas de bajo nivel de actividad y, especialmente por encima de 40 años, se puede optar por un tratamiento conservador siempre y cuando no existan manifestaciones clínicas de inestabilidad.

En cualquier caso, si en un futuro se produjeran manifestaciones clínicas de inestabilidad, la decisión debería ser revocada y el enfermo intervenido de su lesión de LCA.

5. ¿Cómo sabemos que está roto?

La historia clínica señala antecedentes de traumatismo acompañado de torcedura de la rodilla tras la cual, y durante las primeras horas, se produce dolor e inflamación. Una punción de la rodilla con hemartros (derrame de sangre en la articulación) supone en el 80% de los casos una rotura del LCA.

En enfermos que han sufrido lesiones ligamentosas y meniscales la reparación de las mismas es imprescindible para la conservación del cartílago articular. En consecuencia, la precocidad en la reparación de las rodillas inestables (lesiones ligamentosas) o con clínica de lesiones meniscales, es importante para la conservación del cartílago articular.

6. ¿Por qué se opera el LCA roto?

El objeto del tratamiento será evitar los episodios de inestabilidad articular que puedan aparecer durante las actividades físicas.

Por lo tanto, tendremos que considerar candidatos a la cirugía a aquellos pacientes que presenten síntomas de inestabilidad anterior de rodilla durante la exploración.

Una inestabilidad articular de la rodilla produce cambios degenerativos tempranos (Daniel- Fritschy). No obstante, otros pacientes con un LCA afectado pueden ser asintomáticos y estar libres de cambios degenerativos sin cirugía si las demandas articulares son pequeñas (Buss).

Por lo tanto, habrá que tener en cuenta algunos parámetros a la hora de indicar la cirugía (J. Vaquero Martín):

EDAD

Es poco probable que los pacientes jóvenes modifiquen su actividad. En estos casos, la cirugía reconstructiva del ligamento es la mejor elección, además de ser una indicación universalmente aceptada. El umbral por encima de los 45 años no debe ser una contraindicación si nos encontramos con pacientes activos y sin signos de gonartrosis importantes que presenten episodios de inestabilidad recurrentes.

LESIÓN MENISCAL

En ocasiones aparece una lesión meniscal en un paciente que había tolerado hasta ese momento la falta del LCA. Esto nos debe inclinar hacia la recuperación quirúrgica (sobre todo si es posible realizar una sutura de la lesión del menisco) ya que la extirpación del cuerno posterior aumenta la inestabilidad de la rodilla y favorece la aparición de episodios de fallo articular causante de los fenómenos degenerativos.

TIEMPO

Los estudios comparativos parecen indicar que practicar la cirugía tres semanas después del accidente disminuye el riesgo de rigidez articular (Meighan). Sin embargo, el tiempo no es un factor importante para que haya desaparecido el edema y la rodilla recupere el arco de movilidad completo.

7. ¿Qué técnica aplicamos en nuestro servicio?

BTB ACL Reconstruction With BTB TightRope® Implant and FastThread Interference Screw from Ripoll y De Prado Medical Group on Vimeo.

Vídeo ilustrativo de Arthrex® de la ténica H-T-H empleada en nuestro servicio.

Generalmente proponemos la sustitución del LCA roto por el tercio central del tendón rotuliano, una técnica llamada H-T-H (hueso-tendón-hueso). El procedimiento extrae del propio paciente o de un donante (aloinjerto) el tercio central del tendón rotuliano a fin de sustituir el ligamento original.

Tal y como aconseja la literatura médica, dejamos pasar 2 o 3 semanas desde el accidente para disminuir el número de complicaciones.

En la actualidad realizamos:

1. Reconstrucción con un fascículo único de tendón rotuliano con una inclinación con la meseta tibial determinada.

2. Perforamos el túnel femoral a través del portal anteromedial para lograr una mejor ubicación de la plastia en el fémur.

3. Fijamos la plastia con tornillo interferencial, lo que procura una fijación muy solvente de las pastillas óseas en los túneles tanto femoral, como tibial.

4. Excavamos los túneles óseos, de dentro hacia fuera para lograr una mayor precisión y una menor deformidad que reduzca el efecto de oscilación de la plastia del túnel óseo.

El buen resultado de un injerto para sustituir el LCA depende de su colocación y, por lo tanto, también de la posición de los túneles en la tibia y el fémur. De esta forma conseguiremos que la tensión del injerto sea similar, en cada grado de flexión, a la del ligamento original. La posición

de los túneles determina los puntos de inserción de las plastias, por lo que resulta el factor más influyente en el resultado.

El error más frecuente en la reconstrucción del LCA por vía artroscópica (Hame) es la colaboración de un túnel muy anterior en la escotadura femoral, lo que producirá una tensión muy elevada del injerto durante la flexión articular.

Algunos cirujanos recomiendan la isometría intraoperativa para prevenir fuerzas excesivas del injerto durante la flexión articular.

La forma cónica del ligamento cruzado anterior es difícil de sustituir por un injerto cilíndrico de 10 mm de diámetro (Howell). Esto hace necesaria la correcta elección del punto de inserción del injerto.

En función del nivel de actividad, sexo, índice de masa corporal, etcétera... podemos indicar al paciente las diferentes técnicas quirúrgicas (GraftLink) realizadas con aloinjertos. Habitualmente tienen una recuperación mucho más rápida, siendo estéticamente mucho más aceptables.

En el transcurso de la consulta, le indicamos al paciente cuál es la técnica más apropiada para su caso.

8. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes tras la cirugía?

Todas las cirugías articulares requieren un tiempo de readaptación con fisioterapia y una integración paulatina a las actividades cotidianas y deportivas.

En el caso de la reconstrucción del LCA, esta nunca debe ser inferior a los seis meses si se pretenden conseguir niveles funcionales similares a los previos los de su rotura.

Después de la reconstrucción del LCA se produce una debilidad del cuádriceps, con diferencias mayores que sobrepasan el 20% de fuerza entre ambos lados. Esta debilidad muscular puede producir alteraciones en la marcha que comprometen la acción de los músculos de las extremidades inferiores a la hora de responder adecuadamente a la fuerza de reacción del suelo y, en consecuencia, poner en peligro la integridad de la plastia mientras el cuádriceps no haya recuperado su potencia habitual.

La posición incorrecta de los túneles tibial y femoral, es la causa más frecuente de las complicaciones técnicas en las plastias de LCA con fascículo único (George).

La cirugía de la rotura del LCA con plastias de sustitución ha presentado un alto porcentaje de buenos resultados en la literatura médica, aunque también se han señalado algunos problemas como el dolor persistente e inestabilidad en los seguimientos. Se ha publicado que hasta un 30% de los intervenidos requieren una segunda cirugía cinco años después de la primera intervención (Bach-O’Neill -Otero-Scaglione) y entre un 11% y un 50% de los operados desarrollarán una artrosis en la rodilla intervenida (Liden-O’Neill); aunque, sin lugar a dudas, el dolor anterior de rodilla es el problema más frecuente en este tipo de intervenciones (Shino-Aglietti-Plancher).

En una revisión sistemática (Lewis) de 1024 reconstrucciones de LCA con fascículo único asociados a 495 roturas meniscales, 95 lesiones condrales y dos roturas del LCP, el índice de complicaciones fue del 60% y, la rotura del injerto, del 4%. Restricciones en la flexión y extensión tuvieron lugar en 9 de los 11 estudios analizados, mientras que los cambios degenerativos articulares se observaron en el 7% de los seguimientos.

Infección y tromboflebitis figuran también entre las complicaciones más frecuentes que hemos de prevenir. La rigidez articular debe evitarse adaptando un programa de recuperación-readaptación realizado a la medida de cada paciente.

9. ¿Es importante conservar los meniscos?

Para obtener un resultado a medio plazo, es muy importante poder suturar las lesiones meniscales que pudieran presentarse asociadas a la lesión del LCA.

Como consecuencia, la intervención no debe demorar más de cuatro semanas, pues es cuando las suturas meniscales tienen la mejor tasa de éxito.

El registro nacional noruego de pacientes intervenidos de una rotura del LCA, entre 2004 y 2006, demostró que de 3475 pacientes el 26% tenían lesiones del cartílago, el 47% roturas meniscales y un 15% presentaban ambas. Además, calcularon que la lesión del cartílago en una rodilla adulta aumenta un 1% por cada mes que transcurre, desde que se produce la lesión hasta el día de la cirugía. Además, concluyeron que las lesiones de cartílago son dos veces más frecuentes si hay una rotura meniscal y viceversa.

En una revisión sistemática para determinar la relación entre artrosis de rodilla y rotura o reparación del LCA, Iestad t al observaron en 7 estudios prospectivos y 24 retrospectivos que la prevalencia de artrosis en pacientes con rotura aislada del LCA estaba entre 0% y 13%. Para los pacientes con rotura de LCA y lesión meniscal, la prevalencia se situó entre el 21% y el 48%.

10. ¿Cómo son los resultados tras la cirugía?

La cirugía del LCA es una de las más frecuentes y mejor conocidas de entre todas las técnicas que se realizan en cirugía ortopédica. Se ha convertido en una cirugía rápida, por vía artroscópica, con excelentes resultados. Basta revisar las publicaciones de centros con más de 40 años de experiencia para ver cómo ha evolucionado la técnica y cómo ha aumentado también el número de pacientes intervenidos.

No hemos dejado de señalar algunos problemas y complicaciones, pero esto no es óbice para reconocer el alto porcentaje de muy buenos resultados y de integración rápida del paciente en la vida laboral y deportiva. Tan solo hemos de observar su repercusión entre deportistas de élite que, después de unos meses de inactividad, vuelven a su práctica deportiva.

BILIOGRAFÍA

¿POR QUÉ HACEMOS UN HAZ SIMPLE Y NO UNO DOBLE?

• Las reconstrucciones de Ligamento Cruzado Anterior con Doble haz dan resultado similar a las de haz simple. In vitro and intraoperative laxities after single-bundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions. Hemanth R.Gadikota, M.S., Jong Keun Seon, M.D., Chih-Hui Chen, M.D., Jia-Lin Wu, M.D. Thomas J. Gilí, M.D., and Guoan Li, Ph.D.

• El control de la rotación de la tibia es similar in vivo con haz simple y haz doble. Tibial rotation under combined in vivo loading after single-bundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Alexander Tsarouhas, M.D., Ph.D., Michael Iosifidis, M.D., Ph.D., Giannis Spyropoulos, M.Sc, Dimitrios Kotzamitclos, M.D., Themistoklis Tsatalas, M.Sc. y Giannis Giakas, Ph.D.

• La Asociación de Artroscopia de Norteamérica de Robert W. Metcalf de un estudio del año 2009. Pautas quirúrgicas en casos de cirugía artroscópica. John Redfern, M.D., and Robert Burks, M.D.

• La ventaja de hacer un doble fascículo debe ser conseguir una mejor estabilidad rotacional. Double-bundle arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament: does the evidence add up? Longo UG, King JB, Denaro V, Maffulli N. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90:995-9.

¿POR QUÉ UTILIZAMOS TENDÓN ROTULIANO?

• Las creencias, conocimientos de los miembros de la Academia de Ortopedia de los cirujanos americanos en cuanto al tratamiento de lesiones del ligamento cruzado anterior. Robert G. Marx, M.Sc, F.R.C.S.C., Edward C Jones, M.D., Michael Ángel, B.S., Thomas L. Wickiewicz, M.D., and Russell F. Warren, M.D.

Según datos de la Sociedad Francesa:

1. Laxitud anterior residual.

La plastia del tendón rotuliano es la que mayor estabilidad proporciona a la rodilla.

2. Roturas de las plastias.

La plastia del tendón rotuliano es la que menos roturas sufre.

• Xerogenes, se atreve a promocionar el injerto de tendón cuadricipital como el injerto del futuro, por su comodidad de extracción y características, para deportistas con el ligamento cruzado anterior roto. Quadriceps Tendon Graft for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: The Graft of the Future! Xerogeanes JW. Arthroscopy. 2019; 35:696-7

¿POR QUÉ HACEMOS EL TÚNEL A TRAVÉS DEL PORTAL ANTEROMEDIAL?

• La laxitud de la rodilla se controla mejor con portal perforado por vía anteromedial. Magnetic resonance imaging evaluation of knee kinematics after anterior cruciate ligament reconstruction with anteromedial and transtibial femoral tunnel drilling techniques. William W. Schairer, B.A., Bryan D. Haughom, B.S., Lee Jae Morse, M.D., Xiaojuan Li, Ph.D. y C. Benjamin Ma, M.D.

• Escariado de Portal Transtibial Frente al de Portal Anteromedial en la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior: Evaluación Anatómica y Biomecánica de la Técnica Quirúrgica. Transtibial versus anteromedial portal reaming in anterior cruciate ligament reconstruction: an anatomic and biomechanical evaluation of surgical technique. Asheesh Bedi, M.D., Volker Musahl, M.D., Volker Steuber, M.D., Daniel Kendoff, M.D., Dan Choi, B.S.E., Answorth A. Allen, M.D., Andrew D. Pearle, M.D., and David W. Altchek, M.D.

¿POR QUÉ UTILIZAMOS, CUANDO ESTÁ INDICADO, ALOINJERTOS LIGAMENTOSOS PARA LA SUSTITUCIÓN DEL LIGAMENTO?

• Las plastias procedentes del propio enfermo (autólogas) y las procedentes de un donante (heterólogas) tienen resultados idénticos. Comparison of human tengo allografts used in knee reconstruction. Klimkiewicz, John J.; Samsell, Brian J.; Riff, Andrew; DeBerardino, Thomas M.; Moore, Mark A.

• ACL Two-Stage Revision Surgery: Practical Guide. João Espregueira-Mendes, Hélder Pereira, Alberto Monteiro, Joaquim Miguel Oliveira, Rui Luís Reis, Pedro Luís Ripoll and Neil Thomas.

Más información:

El ligamento cruzado anterior (LCA)

Criterios médicos para el tratamiento de la lesión de LCA

Técnicas quirúrgicas LCA