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10 Preguntas clave sobre el cartílago articular

1. ¿Qué es el cartílago articular?

El cartílago articular es un tejido elástico duradero y resistente carente de nervios, vasos sanguíneos o linfáticos y que está localizado en las articulaciones. Varía su grosor según las diferentes ubicaciones. Está sometido a un promedio de 10 millones de ciclos de carga articular por año.

Este elemento de la rodilla reduce la fricción, transfiere y distribuye las solicitaciones en distintas posiciones articulares y ofrece una superficie articular lubricada, que permite que los huesos se deslicen y giren unos sobre otros sin apenas desgaste.

Cartílago articular, en azul
Imagen microscópica del cartílago articular

Macroscópicamente es blanco, brillante y firme y se nutre del líquido sinovial por un mecanismo de difusión que se realiza durante la carga articular.

Sokoloff consideró al cartílago articular, el líquido sinovial, la membrana sinovial y el hueso subcondral como una unidad funcional.

2. ¿Son frecuentes las lesiones del cartílago?

Se trata de una lesión muy frecuente y es causa común del dolor articular. Aproximadamente el 6% de los adultos tienen una afección degenerativa de la rodilla que afecta al cartílago articular.

Este porcentaje aumenta al 10% en personas mayores de 65 años. En el 23% de las lesiones agudas y en el 54% de las crónicas del ligamento cruzado anterior se han encontrado lesiones del cartílago. Curt et al revisaron más de 31.000 artroscopias de rodilla y encontraron lesiones condrales en el 63% de los pacientes. Observaron que, en los pacientes menores de 40 años, un 5% tenía lesiones graves del cartílago articular.

Lesión del cartílago

Widuchowski et al encontraron lesiones condrales en 25.124 artroscopias en el 60 % de los pacientes, las cuales fueron clasificadas como lesiones condrales u osteocondrales en el 67%, osteoartritis en el 29%, osteocondritis disecante en el 2% y de otro tipo en el 1%. El 30% de las lesiones eran aisladas y el resto estaban asociadas a otras estructuras, siendo la localización más frecuente la superficie patelar y el cóndilo femoral medial. Podemos concluir que las lesiones del cartílago articular son muy frecuentes y la causa común del dolor articular.

3. ¿Por qué es tan complicado reparar el cartílago articular?

Debido a su propia estructura, el tejido cartilaginoso es incapaz de cicatrizar formando un tejido igual al que existía antes de la lesión.

El cartílago es un tejido con una baja densidad celular de condrocitos, por lo que el volumen de matriz extracelular (que debe ser mantenido metabólicamente por un condrocito) es elevado.

Imagen microscópica del cartílago
articular.

La matriz del cartílago articular presenta grandes diferencias según las localizaciones anatómicas y las zonas de una misma superficie articular. Consta de dos componentes: el fluido articular y una red de macromoléculas estructurales (como el colágeno, los proteoglicanos y, en menor medida, los lípidos, fosfolípidos, glicoproteínas y otras proteínas que dan forma y estabilidad al tejido).

Además, los condrocitos son incapaces de migrar, lo que dificulta claramente la capacidad de auto reparación del cartílago articular.

4. ¿Cómo influye la mecánica de la rodilla en la conservación del cartílago articular?

El cartílago articular recubre al hueso protegiéndolo frente a la osteoartritis. Para su conservación, la rodilla debe estar suficientemente amortiguada (función de los meniscos) y estable (funcion de los ligamentos). Además de ello, la rodilla debe conservar su eje articular normal

Imagen del cartílago articular (azul) condrocito e inicia su degeneración y meniscos (amarillo)

El sobrepeso, la actividad intensa y el sobreuso pueden desgastar el cartílago articular. Un incremento de la carga mecánica por encima del nivel fisiológico induce cambios del metabolismo del condrocito e inicia su degeneración.

Por el contrario, la carga moderada y el uso racional de la articulación favorecen la preservación del cartílago articular.

5. ¿Influyen las lesiones meniscales y ligamentosas en la aparición de lesiones del cartílago articular?

Los pacientes con roturas de ligamentos y meniscos tienen mayor riesgo de desarrollar lesiones del cartílago articular en el futuro. Según la revisión de Oiestad et al, casi el 50% de los pacientes con lesión del ligamento cruzado anterior desarrollarán, a la larga, lesiones del cartílago articular en un corto espacio de tiempo (10 años).

Hay que tener en cuenta que en sujetos con lesiones combinadas de ligamento cruzado anterior y menisco, la prevalencia de las lesiones del cartílago articular llegó a ser de un 70% en los 15 o 20 años posteriores al accidente.

Rotura del ligamento cruzado anterior

En enfermos que han sufrido lesiones ligamentosas y meniscales la reparación de las mismas es imprescindible para la conservación del cartílago articular. En consecuencia, la precocidad en la reparación de las rodillas inestables (lesiones ligamentosas) o con clínica de lesiones meniscales, es importante para la conservación del cartílago articular.

6. ¿Cómo degenera el cartílago articular?

El cartílago resulta dañado cuando la rodilla pierde la estabilidad articular a consecuencia de las lesiones ligamentosas, especialmente las del ligamento cruzado anterior y posterior. Estas desencadenan procesos lesionales en los meniscos con los que el cartílago pierde sus elementos de protección. Los primeros signos de degeneración son la pérdida de proteoglicanos y el aumento del fluido.

La reparación del cartílago articular es un proceso complejo y difícil debido a la baja densidad celular y a la incapacidad de las células del cartílago (condrocitos) para migrar hacia el defecto en un tejido comprometido por la falta de riego sanguíneo. Los condrocitos son incapaces de reparar los defectos tisulares importantes.

7. ¿Cómo se repara el cartílago articular?

En la actualidad, no es posible reproducir de forma exacta la estructura del cartílago hialino original que existía antes de la lesión. Sin embargo, disponemos de técnicas que reproducen cada vez con mayor fidelidad tejidos parecidos al hialino original, y que podríamos clasificar en tres técnicas diferentes:

1. Técnicas reparativas: ayudan a la formación de un nuevo tejido fibrocartilaginoso (perforaciones y microfracturas).

2. Técnicas reconstructivas: buscan rellenar el defecto con tejido autólogo (propio del paciente), aloinjertos (procedente de un donante) o sintéticos.

3. Métodos regenerativos: aprovechan técnicas de bioingeniería para desarrollar un tejido de cartílago hialino.


Microfracturas enriquecidas

Es frecuente que junto a la cirugía del cartílago articular sea necesario reconstruir los meniscos, el LCA y los ejes articulares.

8. ¿Para qué sirve el líquido sinovial?

El líquido sinovial ocupa la articulación en condiciones normales. Es un líquido claro o ligeramente amarillento, viscoso y secretado por la membrana sinovial. En la rodilla humana puede haber de 1 a 5 ml. Las funciones más importantes del líquido articular son la lubricación articular, para reducir la fricción, y la nutrición del cartílago articular.

9. ¿Cuáles son las indicaciones del tratamiento?

Para tomar una decisión y ver la técnica más adecuada hay que conocer al paciente y saber sus expectativas futuras, determinar su tipo de vida y estudiar bien su morfotipo. El tamaño, profundidad y ubicación de la lesión, así como el nivel de actividad y la edad del paciente, son los factores que marcarán la técnica adecuada para tratar la lesión condral.

La evolución de las lesiones es favorable en pacientes activos. Cuanto más jóvenes son los pacientes, mejores resultados. También se ha observado una relación de interdependencia respecto al tiempo que cada paciente tuvo que esperar desde la aparición de los síntomas hasta la realización de la cirugía.

Así mismo, son factores pronósticos importantes el estado del hueso subcondral, los meniscos, los ligamentos, una correcta alineación articular y un peso adecuado.

Nuestras estrategias terapéuticas deben estar siempre dirigidas a impedir la aparición de la lesión del cartílago articular, ya que una vez aparecida es imposible su regeneración.

Especialmente en pacientes jóvenes, hemos de restablecer de inmediato la integridad de los meniscos procediendo a su sutura y la reparación de las lesiones ligamentosas antes de que aparezcan las lesiones del cartílago.

10. ¿De qué técnicas disponemos actualmente para tratar las lesiones de cartílago?

Las lesiones de cartílago son muy variadas y su recuperación dependerá del protocolo recomendado por su médico. En esta fase inicial, se recomiendan movimientos de descarga como los que implica la natación o la bicicleta estática sin resistencia. Esta movilidad en descarga favorece la reparación del cartílago articular y evita la rigidez articular.

Todo el proceso de recuperación debe llevarse a cabo pensando que el cartílago es incapaz de regenerarse por sí mismo y que las técnicas de las que disponemos actualmente no son capaces de regenerar las lesiones del cartílago reponiendo un tejido idéntico al anterior a la lesión. Sin embargo, proporcionan tejidos mecánicamente solventes que resuelven el problema y permiten reanudar una actividad normal.

El protocolo de recuperación se debe ajustar al paciente en función de su edad, altura, peso, nivel de actividad y la profundidad y ubicación de la lesión.

BILIOGRAFÍA

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• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior y movimiento inmediato. Buseck MS, Noyes FR. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs after anterior cruciate ligament reconstruction and immediate motion. Am J Sports Med. 1991;19(5):489-494. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/036354659101900512

• Resultados de la reparación meniscal aislada evaluada por artroscopia de segundo vistazo. Horibe S. , Shino K. , Maeda A. , Nakamura N. , Matsumoto N. , Ochi T. (1996). Artroscopia - Journal of Arthroscopic and Related Surgery , 12 (2), pp. 150-155. https://www.arthroscopyjournal.org/article/S0749-8063(96)90003-1/pdf

• Evaluación artroscópica de reparaciones meniscales: factores que afectan la curación. Tenuta JJ, Arciero RA. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs. Factors that effect healing. Am J Sports Med. 1994;22(6):797-802. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/036354659402200611

• Reparación meniscal: técnica. P. Beaufils, N. Pujol. Volume 104, n° 1S páginas 137-145 (Février 2018). https://www.em-consulte.com/en/article/1197710#

• Sobre el candidato ideal. 5 Points on Meniscal Allograft Transplantation. Gitelis ME, Frank RM, Meyer MA, Cvetanovich G, Cole BJ. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2018; 47.

• Los implantes meniscales dan buenos resultados con un seguimiento de dos años. Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of 10 years. Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Ferrán Abat, M.D., Xavier Pelfort, M.D., Rosa Abad, M.D., Pedro Hinarejos, M.D., Ph.D., and Marc Tey, M.D.

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• Revisión Sistemática ¿La Meniscectomía Parcial Artroscópica Causa Artrosis de Rodilla? Revisión Sistemática con un Seguimiento Mínimo de 8 Años. Catherine A. Petty, M.D., and James H. Lubowitz, M.D.

• Trasplante de Injerto de Menisco Sin Bloques Óseos: Seguimiento de 5 a 8 Años de 33 Pacientes. Gemma González-Lucena, M.D., Pablo Eduardo Gelber, M.D., Ph.D., Xavier Pelfort, M.D., Marc Tey, M.D., and Juan Carlos Monllau, M.D., Ph.D.

• Surgery of the Meniscus. Physiopathology of the Meniscal Lesions. Hélder Pereira, Ricardo Varatojo, Nuno Sevivas, Luis Serratosa, Pedro Luis Ripoll, Joaquim Miguel Oliveira, Rui Luís Reis and João Espregueira- Mendes.

• Los pacientes a los que se les realiza un injerto osteocondral, por una lesión de cartílago, protegido con un trasplante de menisco tienen mejores resultados a largo tiempo. Outcomes of Osteochondral Allograft Transplantation With and Without Concomitant Meniscus Allograft Transplantation: A Comparative Matched Group Analysis. Frank RM, Lee S, Cotter EJ, Hannon CP, Leroux T, Cole BJ. Am J Sports Med. 2018; 46:573-80.

• Revisión Sistemática Trasplante de Aloinjerto de Menisco. David Hergan, M.D., David Thut, M.D., Orrin Sherman, M.D., and Michael S. Day, M.Phil.

• Buenos resultados combinando la reparación del ligamento cruzado anterior con el trasplante alogénico de menisco. Meniscal allograft transplantation combined with anterior cruciate ligament reconstruction provides good mid-term clinical outcome. Zaffagni.


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