Premio al mejor artículo del año otorgado por la Asociación Española de Artroscopia
P.Ripoll(1), JW.Uribe(2), P.Golano(3), A.Del Corral(4), LVargas(2), M de Prado(1).
(1) Hospital USP San Carlos.(2) UHZ Sports Medicine Institute. Florida (USA).(3) Departamento de Anatomía y Embriología Humana. Universidad de Barcelona.(4) Servicios Médicos del Real Madrid CF.Madrid.
Correspondencia:
Dr. P.L. Ripoll
Servido de Cirugía Ortopédica. Hospital San Carlos
c/Miguel Hernández, 12.30011 Murcia
Correo electrónico: ripoll@hospitalsancarlos.net
Los autores presentan una novedosa técnica para el tratamiento artroscopico de las rupturas completas del manguito de los rotadores que permite realizar la tracción progresiva del manguito sobre el anclaje óseo, y el bloqueo de la sutura sin necesidad de nudos. Se estudian, así mismo, los primeros resultados en 28 pacientes, de los cuales 9 tienen un seguimiento superior a un año , siendo satisfactorios los resultados ,salvo en un caso en el que se desprendió el implante.
Este sistema acorta el tiempo quirúrgico, facilita el anclaje correcto del tendon y proporciona unos buenos resultados iniciales.
Palabras claves: manguito de los rotadores,desgarro completo, reparación, Artroscopia.
En la actualidad podemos observar un aumento de la tendencia a la reparación quirúrgica de las lesiones del manguito de los rotadores,en funcion,entre otros factores, del aumento de las necesidades funcionales de los individuos y del descenso de la morbilidad de las técnicas quirúrgicas que empleamos. En nuestra opinión este hecho no debe suceder a costa de minusvalorar el papel que deben jugar las terapias conservadoras. Pero una vez empleadas estas adecuadamente y basándonos en un diagnostico ajustado, tanto clínico como radiológico, así como contando con un paciente colaborador y suficientemente informado (cuya movilidad pasiva del hombro sea completa) la reparación quirúrgica de las lesiones del manguito es hoy de obligada elección en las roturas transfixiantes del manguito en pacientes por debajo de los 60 años con afectación funcional en su hombro.
La cirugía, inicialmente realizada mediante una amplia incisión a través de las fibras del deltoides , ha ido evolucionando hacia técnicas cada vez menos agresivas , y gracias al desarrollo de los instrumentales artroscopicos , cada vez mas cómodos y reproductibles, es posible realizar los mismos gestos con un técnica totalmente endoscopica. Este tipo de cirugía exige , sin embargo, no solo un buen dominio de la artroscopia de hombro, sino también un especial entrenamiento en las técnicas endoscopicas de reparación del manguito.
La etiología de dichas lesiones es un concepto ya clásico y debe establecerse en función, bien de factores extrínsecos (1) y frecuentemente por causas multifactoriales.(figura 1).
El tratamiento a aplicar debe, en nuestra opinión, dirigirse a tratar de manera simultánea y completa todos los factores que desencadenan el cuadro clínico. El desarrollo de las técnicas tanto conservadoras como quirúrgicas nos ofrece en la actualidad altas probabilidades de éxito.
La reparación quirúrgica de las lesiones del manguito de los rotadores debe basarse en:
- Realizar una exposición adecuada y completa de la lesión , que nos permita establecer la estrategia de su recuperación.
- La lesión debe ser reductible de manera convincente y sin excesiva traccion, realizando, si es necesario un despegamiento de las adherencias que lo impidan.(figura 2).
- La calidad del tejido a suturar ha de ser buena y la degeneración grasa de los grupos musculares que sustentan el manguito no debe sobrepasar los criterios establecidos por Goutalier (3).
- Debemos emplear en todo caso técnicas que nos permitan establecer una fijación segura tendon-hueso. Son ilustrativos al respecto los diferentes estudios realizados por Barber.(4).
- Realizaremos una descompresión subacromial, tanto si consideramos a la estructura del acromion como la desencadenante de la Lestón (Bigliani 5),como si la consideramos oportuna para proteger nuestra reparación.
Parece demostrado que la reparación artroscopica, siempre que sea factible, nos ofrece resultados similares a los de la cirugía abierta, con una menor morbilidad, como ya pusieron de manifiesto Bayliss y Wolf (69 en 1195 utilizando la escala modificada de UCLA.
La utilización de las técnicas artroscopicas se ha visto restringida por su difícil reproducibilidad, especialmente en lo que se refiere a la realización y tensión de los nudos (figura 3), que en determinados casos puede perder tensión y con ello un deslizamiento del tejido.(figura4). El desarrollo de las técnicas artroscopicas desde la grapa ideada por Jonson en 1991 hasta los sistemas actuales como el diseñado por OPUS puede llegar a superar a este obstáculo. A continuación pasaremos a describir la técnica quirúrgica.
Técnica quirúrjica
1-MANDRIL PERFORADOR
Se utiliza para labrar en el hueso el domicilio del implante (figura5). La ubicación del implante debe realizarse en el área de inserción anatómica del manguito(figura6), cuidando muy especialmente hacerlo de manera estrictamente perpendicular a la superficie ósea (figura7), ya que por el contrario se perdería la relación de perpendicularidad entre los elementos del implante (aletasvastago) , lo que disminuiría considerablemente la solidez de su fijación (figura8). Asimismo la ubicación de los implantes debe hacerse estratégicamente, de manera que favorezca , una vez realizado el tensado final , una reducción lo mas satisfactoria posible de la lesión.
2-PINZA DE SUTURA
Dicho instrumento nos proporciona tanto una aprehensión segura y profunda del tendón , como la posibilidad de engarzarlo con un punto en U inclinado de profundidad y relación sutura-tendón mas satisfactoria, siendo la solidez de dicho punto similar a la que establece el punto de Mason-Allen (figuras 9,10).
3-PISTOLA IMPACTADORA DEL ANCLAJE
Vincula los hilos provenientes del tendón con el implante y fija este al hueso, realizando posteriormente el tensado final.
Mediante un sistema de tracción por argolla (figura 11) permite en un primer tiempo introducir los hilos engarzados previamente en el manguito en el interior del implante , haciendo posteriormente un rebobinado del hilo a lo largo del vástago, lo que nos permitirá mas tarde controlar la tensión final de la sutura.
Una vez introducida en el interior del domicilio ya labrado por el mandril (figura12), realizaremos un primer disparo, que desplegara las aletas del implante (figura 13) y lograra su fijación al hueso, lo que comprobaremos mediante un suave movimiento de tracción. Tensaremos entonces a nuestra satisfacción la sutura utilizando las ruedas laterales de la pistola (figura14). Accionaremos finalmente el botón de desbloqueo y mediante dos disparos sucesivos lograremos la liberación del vástago.(figura15).
Resultados
Se han intervenido 28 pacientes con esta técnica , 9 de ellos controlados a mas de un año de evolución. En 14 casos se utilizo una anclaje único (50%), dos en 10 casos (35,7%) y tres anclajes en solo 4 casos (14,3%). El tiempo quirúrgico fue significativamente menor que con otros tipos de implantes que hemos empleado. Subjetivamente los pacientes se encontraban satisfechos al cabo de un año y las cotaciones de hombro utilizadas eran similares a las de otras técnicas artroscopicas en los 9 casos mencionados. En un solo caso se produjo un arrancamiento de un anclaje que no se coloco con la imprescindible perpendicularidad al hueso en una mujer mayor operada (figura16).
Conclusiones
Las técnicas artroscopicas de sutura del manguito actuales permiten suturar todos los tamaños de rotura con menor riesgo de fibrosis, menor dolor y mas rápida recuperación funcional.
El Autocuf System proporciona un sistema rápido y reproducible de sutura. El anclaje óseo tiene una solidez superior a la de los que actualmente se encuentran en el mercado (figura17).
La técnica de cinchado permite una correcta oposición del tendón al lecho óseo cruentazo, creando una excelente interfaz. La ausencia de nudos elimina el eslabón mas débil de la técnica de reparación del manguito.
Bibliografía
1- Neer C anterior acromioplasty for the cronic impingement síndrome in the shoulder. J Bone Joint Surg (Am)1972;54;41.
2- Uhthoff HK Oler J,Sarkar K. The pathogenesis of rotador cuff tears.En :Takagishi H (ed).The shoulder ,Tokyo.Tokyo professional postgraduate services. Japan , 1987;211-212.
3- Goutallier D Bernageau J Patte D L evaluation de la trophicite des muscles de la coiffe des rotateurs ayant une rupture tendineuse. Rev Chir Orthop 1989 (suppl):126-127.
4- Barber FA Herbert MA, Richards DP. Sutures and suture anchors : Update Arthroscopy 2003;9:985-990.
5- Morrison DS Bigliani LU. The clinical significance of variations in acromial morphology. Orthop Trans 1987;11:234.
6- Bayliss Rw Wolf EM .Arthroscopic rotator cuff repair : clinical and arthroscopic second look assessment 14 . Annual Meeting of the AANA. SAN FRANCISCO ,CA.4-7 MAYO 1995.
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