Prótesis de recubrimiento en defectos osteocondrales de la rodilla. Seis años de experiencia

P.L Ripoll, M. de Prado, J. Yelo, J. Moya Angeler
Servicio de Cirugía Ortopédica. USP Hospital San Carlos. Murcia

Correspondencia:
Dr. P.L. Ripoll
Servido de Cirugía Ortopédica. Hospital San Carlos
c/Miguel Hernández, 12.30011 Murcia
Correo electrónico: ripoll@hospitalsancarlos.net

Los defectos o lesiones del cartílago son fre­cuentes: alcanzan un 50% de las artrosco-pias, especialmente en pacientes con más de 40 años de edad^(U). Un 20% de estas lesiones corresponden a lesiones de grado IV que afectan a toda la profundidad del cartílago. Por otro lado, la extensión media de las lesiones del cartílago detectadas en 1.000 artroscopias fue de 2,1 cm², con un 42% de estas lesiones entre 2 y 4 cm² de superficie¹²'. La mayoría de las lesiones afectan al cóndilo femoral interno*¹'²*. Linden eí a/.^(3> demostraron que un defecto condraf se asocia con la artrosis, y Hughston eta/.^{4) señalaron que la evolución de un defecto grande es peor, clínicamente, que la de los defectos más pequeños.

El tratamiento de las lesiones articulares ofrece gran variedad de posibilidades terapéuticas, por lo que la opción a seguir debe establecerse en función del tipo de lesión. Los factores más importantes a tener en cuenta son la edad y actividad del paciente, la profundidad de la lesión y el tamaño de la misma, además de su localización. Como tratamientos, se pueden proponer desde las perforaciones hasta los cultivos de condrocitos o los injertos, sin olvidar las prótesis. Sin embargo, en muchas ocasiones estas opciones resultan muy molestas por la edad límite del paciente o por la agresividad de la indicación propuesta. Si tuviéramos que hacer una indicación general del tratamiento de las lesiones osteocondrales en el cóndilo femoral, nos inclinamos por la mosaicoplastia, las microfracturas o cualquier técnica de ingeniería tisular en pacientes menores de 40 años; por las prótesis unicompartimentales o totales en pacientes ma­yores de 55 años, y dejamos un período ventana, entre 40 y 55 años, dependiendo de las con­diciones personales del paciente, donde caben las prótesis parcelares. Pensamos en una próte­sis de recubrimiento ante un paciente mayor de 40 años, con una lesión localizada de grados III y IV, que ha tenido tratamientos previos conservadores sin obtener respuesta, con una articulación sin signos degenerativos. Este paciente se­ría candidato a una prótesis total o parcial.

Las prótesis parciales de recubrimiento son una opción conservadora. Mantienen la congruencia articular con un anclaje estable, están fabricadas de materiales muy utilizados, como son el cromo-cobalto para la superficie protésica y el titanio para el anclaje, y están diseñadas para ser utilizadas en diversas articulaciones*⁵'⁶'. Se ofrecen múltiples opciones geométricas, según la zona articular, y se adaptan a la geometría articular de cada paciente, evitando resaltes, y los cambios de radio y de los ejes de rotación. Además, preservan la mayor cantidad de hueso posible y mantienen la tensión anatómica de las partes blandas. Constituyen una opción que no cierra la posibilidad de otro tipo de prótesis posteriores.

Presentamos nuestra experiencia con las pró­tesis de recubrimiento en la articulación de la rodilla, a largo plazo, con el objeto de situar sus indicaciones y posibilidades en las lesiones osteocondrales.

Pacientes y metodología

Presentamos un estudio retrospectivo de 10 pacientes intervenidos con una prótesis de recubri­miento en la rodilla (Arthrosurface HemiCAP®, Arthrosurface, EE UU), 7 hombres y 3 mujeres, con una evolución superior a 6 años, todos ellos con edades comprendidas entre 40 y 60 años, con una edad media de 48 años. En 6 ocasiones correspondieron a la rodilla derecha, y en 9 ca­sos se encontraron en el cóndilo femoral inter­no. Cuatro de los pacientes intervenidos habían sido sometidos a intervenciones previas; en 2 ca­sos se habían efectuado microfracturas, y en los 4 se inyectó plasma rico en plaquetas. Los pacientes intervenidos en la rodilla fueron en 4 ocasiones, como consecuencia de lesiones condrales de grado III descubiertas en explora­ciones artroscópicas, y 6 pacientes fueron diag­nosticados de osteocondritis disecante; 1 de ellos había sido intervenido de una osteocon­dritis disecante 19 años antes.

A todos los pacientes se les realizó una exploración clínica, así como radiografías ántero-pos-teriores y sagitales, y se confirmó el diagnósti­co con la resonancia magnética nuclear (RMN) prequirúrgica. En todos los controles se solicita­ron RMN, y a todos los pacientes se les ha efec­tuado una RMN en la última revisión. Se les rea­lizó la valoración funcional (KOOS, escala de evaluación de la gonartrosis de la rodilla, del in­glés knee osteoarthritis outcome score), antes de la cirugía y en la última revisión.

Las prótesis de rodilla se introdujeron por vía artroscópica, lo que facilitó la recuperación. La técnica quirúrgica requiere la colocación del marcador sobre la lesión de forma perpendicu­lar para colocar la prótesis correctamente y adaptarla al radio femoral sin resaltes. Con la fresa se quitó el tejido cartilaginoso, procuran­do dejar unos bordes nivelados y limpios para que la prótesis parcelar quedara perfectamen­te integrada y en contacto con cartílago sano. Una vez efectuada la marca y la cavidad cartila­ginosa, se procedió a la colocación del anclaje. Presentamos la evolución de 10 casos y la en­cuesta de valoración funcional antes de la cirugía y en el momento de la revisión.

Rodilla

La actividad actual de los pacientes era muy buena o buena en 6 de ellos. Todos efectuaban su actividad diaria "mejor que antes", y 1 de ellos realiza una actividad deportiva sin límite. En otros 2 pacientes la actividad diaria está limitada y, final­mente, otros 2 han tenido una mala evolución que terminó con una prótesis total de rodilla.

En la escala KOOS se apreció una mejoría funcional de la articulación de la rodilla (Tablas 1-5). La mayoría de los pacientes obtuvieron mejoría en lo relativo al dolor, la sintomatología, las actividades cotidianas, las actividades deportivas y la calidad de vida. En los 8 pacientes no reintervenidos no apreciamos complicaciones ni alteraciones de la prótesis de recubrimiento ni del cartílago que la rodea (Figuras 1 y 2).

Discusión

El objetivo de las prótesis de recubrimiento parcial es eliminar el dolor, y conseguir un retorno rápido a la vida diaria y laboral, sin comprometer el futuro. Diferentes estudios biomecánicos han establecido que el defecto osteocondral no tratado aumenta las presiones de contacto alrededor de la lesión⁽⁷'^9í. Ésta puede ser una de las razones de que se produzca un proceso degenerativo progresivo*⁹'¹⁰¹. Mientras que los defectos pequeños pueden repararse, las lesiones mayores prosiguen con una reabsorción de las paredes óseas del defecto, la formación de una lesión cavitaria y el colapso del cartílago articular adyacente y del hueso subcondral, sin olvidar los daños en el cartílago del hueso de contacto*9-10*.

La solución para muchos pacientes, en el caso de la rodilla, puede ser una prótesis total o unicompartimental. Sin embargo, en ocasiones puede estar indicada la prótesis de recubrimiento, que permite una vida normal sin alterar la cinemática articular y sin impedir tratamientos posteriores más definitivos. El problema que plantean estas prótesis es el daño que pueden causar sobre el cartílago sano con el que están en contacto y, sobre todo, con el cartílago de la superficie articular contraria.

Después de un año del implante en necropsias, no se vieron alteraciones en el tejido sano(1,). El cartílago alrededor de la prótesis era normal, y se encontraron erosiones focales y daños muy localizados sobre el menisco. La su­perficie tibial estaba intacta y presentaba pe­queñas erosiones. Shewman et a/.<12) analizaron la presión de contacto fémoropatelar, el área y la fuerza de la superficie articular intacta, después de crear un defecto troclear profundo y después de colocar una prótesis de recubrimiento (Arthrosur-face HemiCAP®), con flexiones seriadas a 45°, 60° y 75°. En el defecto sin tratar, la carga so­bre los bordes y los picos de contacto fueron mucho mayores en la periferia; el defecto condral aumenta las fuerzas de contacto de 13 N a 18 N (p < 0,01), y el pico de presión de 23 a 31 kg/cm2 (p < 0,02), en comparación con la superficie intacta. Por su parte, la prótesis de re­cubrimiento alcanzaba valores del 85% con re­lación al estado normal.

También es difícil que la colocación de un im­plante osteocondral se adapte exactamente a la superficie articular. El análisis biomecánico después de colocar un implante osteocondral también aumenta los picos de tensión del tejido cartilaginoso adyacente03*. Esto ha sido es­tudiado por diferentes autores, y los resultados obtenidos no son concluyentes. Mientras Koh eí a/.<14) encuentran aumentos del 23% en com­paración con la misma situación sin tratamien­to; Raimondi ef a/.<15) y Nelson et a/.(16) no en­contraron esas elevaciones.

Moros y Ahmad(17) utilizaron una prótesis de recubrimiento (Arthrosurface HemiCap®) en la cabeza humeral en un paciente de 50 años de edad que había presentado luxaciones recidi­vantes de húmero y que había sido intervenido 10 años antes. Presentaba una lesión de Hill-Sachs y una lesión de Bankart. Para los autores, este tipo de prótesis tiene la ventaja de resolver la lesión de Hill-Sachs y solucionar la lesión car­tilaginosa al tiempo que preserva el resto de la articulación.

Los resultados obtenidos en la articulación de la rodilla y nuestra experiencia en otras articu­laciones (cadera y primera metatarso-falángica) nos llevan a indicar las prótesis parcelares en las lesiones osteocondrales profundas de pacien­tes jóvenes y activos para los que ya no esta­rían aconsejados tratamientos con microfractu-ras e ingeniería tisular pero para los que fuera muy pronto para plantearse una prótesis total o unicompartimental de rodilla, siempre que no existieran otras lesiones ni factores de ries­go asociados. Siendo selectivos, este tratamien­to puede mejorar la función articular y la cali­dad de vida durante muchos años.

Bibiografía

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