Neuropatías compresivas de tobillo y pie. Bases anatómicas

Jordi Vega*,  Pau Golanó **, Marta Martínez ***, Luis Pérez-Carro**** , Mariano de Prado *****, 

* Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. «La Mútua». Granollers, Barcelona.
** Departamento de Patología y Terapéutica Experimental (Unidad de Anatomía Humana), Univ. de Barcelona.
*** Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de Sabadell-Parc Taulí. Sabadell, Barcelona.
**** Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Marqués de Valdecilla y Centro Médico Lealtad. Santander.
***** Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. USP San Carlos, Murcia. 

En términos generales, se define como neuropatía periférica a aquel cuadro sindrómico derivado de la alteración patológica de uno o varios nervios periféricos. Las neuropatías por compresión están incluidas dentro de éstas cuando afectan a un solo nervio. Sin embargo, también puede haber otras causas e inclusive estar combinadas, por ejemplo, con un proceso metabólico y afectar a varios nervios. La compresión puede presentarse en cualquier parte de su trayecto, pero hay regiones que por sus características anatómicas son más susceptibles de causar un atrapamiento.

Desde el punto de vista clínico, estos atrapamientos pueden dividirse en tres estadios: En el primero o inicial el paciente sufre una clínica intermitente, de predominio nocturno, caracterizada por dolor y parestesias en el territorio del nervio afectado. En una fase más avanzada, aparecen hipoestesias y/o disminución de la fuerza más o menos constante y finalmente, en el último estadio, el dolor es constante, hay disminución de la sensibilidad y atrofia muscular. Sin embargo, la clínica que sufre el paciente no sólo va a depender del estadio del atrapamiento, sino de la localización o nivel de éste.

La posibilidad de que se presenten atrapamientos a varios niveles (double crush syndrome) o la observación en algunos casos del fenómeno de Valleix (irradiación clínica proximal al atrapamiento), hace que con frecuencia pueda pasar desapercibida una neuropatía por compresión al confundirse con otros procesos patológicos más comunes. Además, no es infrecuente que los estudios complementarios no detecten alteraciones, incluso en el electromiograma. Por estos motivos, un adecuado conocimiento anatómico de los diferentes nervios, de su trayecto y de sus territorios de inervación, tanto motor como sensitivo, es de gran ayuda para su diagnóstico clínico y manejo terapéutico.

El objetivo de este trabajo es dar un amplio conocimiento de las neuropatías compresivas con base anatómica, que afectan a tobillo y pie.

La inervación de tobillo y pie proviene de ramas del nervio ciático, a excepción de un pequeño territorio cutáneo aportado por el nervio safeno, rama del nervio femoral. El nervio ciático es el nervio más largo y voluminoso del cuerpo humano. Es un nervio mixto, resultado de la unión de las ramas ventrales de los nervios lumbares L4-L5 y de los sacros S1-S3. Desde su emergencia en la región glútea, este nervio discurre en sentido distal por la cara posterior del muslo hasta alcanzar la región poplítea, donde se divide en sus dos ramas terminales: el nervio peroneo común y el nervio tibial. El peroneo común se dividirá posteriormente en sus dos ramas terminales: nervio peroneo profundo y superficial, mientras que el nervio tibial lo hará en sus dos ramas terminales, nervio plantar medial y lateral, a nivel del canal o túnel tarsiano.

Utilizando la nomenclatura anatómica internacional, describiremos los principales nervios y sus ramas, así como aquellas relaciones anatómicas que puedan contribuir a crear una neuropatía compresiva. Para una mayor comprensión de las diferentes alteraciones que se pueden producir durante un atrapamiento neurológico, hemos realizado un apartado previo a la descripción de cada neuropatía, que pretende simplificar los diferentes territorios de inervación motores y sensitivos. No entraremos en aquellas afectaciones neurológicas periféricas compresivas que, aunque también afectan a tobillo y pie, son proximales a la rodilla como las hernias discales o aquellos que causen  atrapamientos distales al tarso como la metatarsalgia de Morton, por considerar que son procesos con entidad propia.

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