RIPOLL PÉREZ DE LOS COBOS, P.*; VAQUERO MARTÍN, J.**, y DE PRADO SERRANO, M.*
*Co-Directores del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Policlínico de San Carlos, Murcia)
**Profesor Titular y Jefe de Sección del Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
(Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid)
Resumen
La disponibilidad de nuevos procedimientos basados en la evidencia es fundamental para el avance en el tratamiento de las lesiones del cartílago, el capital más valioso que poseen nuestras articulaciones. Los métodos mínimamente invasivos, como la artroscopia, van a jugar un papel determinante en el futuro en esta terreno. A la espera de una técnica que permita la regeneración del cartílago hialino con todas sus propiedades, el trasplante osteocondral antólogo por vía artroscópica, se presenta como una solución simple, económica, que requiere un solo tiempo quirúrgico y es por tanto proporcionada en coste y agresividad para resolver el problema de las lesiones focales del cartílago ya que permite trasplantar un cartílago hialino totalmente formado junto a su hueso subcondral. Se ha comprobado la vitalidad del tejido trasplantado y la técnica se asocia a un alto porcentaje de éxito a corto plazo proporcionando una mejoría del dolor y una buena función articular. Sin embargo, resulta imprescindible disponer de seguimientos a mayor distancia de tiempo y de nuevas valoraciones, tanto en resultado clínico como de su función biomecánica para que pueda desbancar definitivamente a las " técnicas clásicas"
PALABRAS CLAVE: Rodilla. Cartílago. Mosaicoplastia.
La imposibilidad del cartílago hialino para reparar sus propias lesiones hace que el tratamiento de las pérdidas focales de cartílago articular sea un tema de constante debate en nuestra especialidad y cuyo tratamiento no está resuelto por el momento. Clásicamente los cirujanos nos hemos tenido que conformar con las técnicas que estimulan la médula ósea y que sólo consiguen la formación de un tejido fibrocartilaginoso, de características mecánicas muy inferiores al cartílago hialino normal. Recientemente la revolucionaria aparición de las técnicas de trasplante de células cartilaginosas ha abierto una nueva y esperanzadora vía para reconstruir el cartílago hialino dañado, pero aún deben ser consideradas como técnicas experimentales en evolución, que tienen que demostrar su validez a largo plazo.
Correspondencia:
Dr. PEDRO LUÍS RIPOLL PÉREZ DE LOS COBOS
Policlínico de San Carlos
c/ Miguel Hernández, 12
30011 Murcia
Tel. 968 265 156
Fax: 968265533
Rev Ortop Traumatol 2002;5:444-450
Reparación de las lesiones del cartílago articular
Pedro l. Ripoll – Mariano De Prado
DIRECTORES SERVICIO CIRUGIA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
Hospital USP San Carlos – Murcia
Es necesario señalar que las lesiones articulares nitratadas evolucionan hacia la degeneración de la superficie articular y que la respuesta reparadora, desde el hueso subcondral, produce un tejido fibroso, nunca cartílago hialino, incapaz de soportar las solicitaciones a las que se ven sometidas las articulaciones de carga. Las lesiones del cartílago articular conllevan la pérdida de macromoléculas, la rotura de la matriz cartilaginosa y, finalmente, la rotura de la matriz ósea. Son tres pasos de un mismo proceso y muy prácticos de recordar a la hora de plantear el tratamiento.
Inicialmente, ante la pérdida de las macromoléculas, el concepto de condroprotección el fundamental; un tratamiento adecuado con los llamados SYSADOAS, fármacos de acción lenta, que bien de forma aislada o combinada consiguen muy buenos resultados con pocos efectos secundarios. Según la acción sintomática, los medicamentos para el tratamiento de las lesiones de cartílago se dividen en aquellos de acción lenta (SYSADOAS), bien administrados por vía oral (condroitin sulfato, el sulfato de glucosalina, o la diacereína) o por vía intraarticular (ácido hialurónico entre 500 y 730 kDa) y los de acción rápida, que son los analgésicos y los AINES, de administración oral, y los corticoides administrados por vía parenteral o local.
A diferencia de las AINES, los SYSADOAS precisan de un tiempo inicial de espera hasta ver su efectividad, pero pueden resolver el problema o mantenerlo latente durante mucho tiempo. El tratamiento farmacológico adecuado puede evitar cirugías y, sobre todo, conseguir eliminar las dolencias articulares. Sierva esto para señalas la importancia de seguir un tratamiento progresivo, lo que se ha dado en llamar la escalera del tratamiento farmacológico, en la degeneración del cartílago.
La base del tratamiento, más importante que establecer el tamaño de la lesión o la edad del paciente, es distinguir la profundidad de la lesión y si ésta afecta al hueso subcondral, tal como especifica la escala propuesta por la ICRS.
La reparación es un proceso natural que lleva a la curación de un tejido y exige una migración de células desde el tejido vecino sano hasta el lugar de la lesión. Desgraciadamente, los condorcitos no tienen esa posibilidad y, en el caso del cartílago, se dice que, cuando repara, forma fibreocartílago, pero en muchas ocasiones no repara o deja un tejido fibroso a todas luces insuficiente. Por esto, todas las técnicas de reparación del cartílago deben o estimular la formación de cartílago hialino o sustituir la lesión por cartílago hialino adulto para conseguir un tejido con suficiente solvencia mecánica y capaz de mantenerse por sí mismo.
Criterios de tratamiento
Se han hecho diferentes algoritmos de tratamiento. Tal vez el más conocido y seguido es el Cole et al', quien se fija el dos aspectos, el tamaño de la lesión y la actividad del paciente. A nosotros nos importa más la edad del paciente y, especialmente, la profundidad de la lesión. El tamaño de la lesión y la actividad son aspectos que, una vez decidido el tratamiento, nos tiene que hacer ver si el viable o no. Otro aspecto importante es la localización de la lesión, pues no es lo mismo una lesión rotuliana que de la meseta tibial o de los cóndilos femorales.
Hay otros aspectos secundarios a considerar, como son la integridad articular, es decir, el estado de los meniscos o de los ligamentos y el morfotipo o alineación de la extremidad inferior, que nos obligan a realizar cirugías complementarias, pero que ninguna de ellas es decisiva a la hora de seguir un tratamiento u otro. Además el tratamiento quirúrgico puede ir acompañado de un tratamiento farmacológico de condroprotección y de un protocolo de fisioterapia exigente.
Procedimientos quirúrgicos
Los tres tipos de tratamientos que seguimos habitualmente son técnicas de reparación, técnicas de regeneración natural y técnicas de sustitución.
1.Técnicas de reparación.
DESBRIDAMIENTO ARTROCÓPICO
Está indicado cuando hay síntomas meniscales evidentes, una pérdida del eje de alineación menor de 5º, lesiones condrales tipo Outerbridge I y II, presencia de cuerpos libres y, siempre cuando esté afectado un solo compartimiento. Sin embargo, los resultados son mediocres. En nuestra experiencia, a los tres años se mantienen porcentajes de pacientes sin necesidad de un segundo tratamiento inferiores al 50% de los casos.
MICROFRACTURAS DEL HUESO SUBCONDRAL
La microfractura es la técnica por excelencia del tratamiento de las lesiones condrales y deriva de las clásicas perforaciones tipo Pridie,que se hacen con una aguja de Kirschner. Con la microfractura se comparan todas las técnicas. A pesar de las críticas recibidas, ninguna otra técnica tiene hoy la difusión y el predicamento de las microfracturas. Evidentemente, para hacer una microfractura es necesaria una única condición: que el hueso subcondral esté intacto, pues el hueso subcondral separa el hueso metafisario esponjoso y rico en dédula del medio articular, da un apoyo estable y resistente al cartílago y por último, separa el ambiente sanguíneo y vascular propio del hueso, del avascular del cartílago pera evitar su osificación.
Las microfracturas deben hacerse con el instrumental adecuado, el "picahielos" de Steadman; crea bordes verticales y estables; desbridar la capa calcificadade cartílago, efectuar perforaciones cada 2 o 3 mm y seguir un protocolo de fisioterapia de movilización pasiva intensa.
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