Enfermedad de Haglund -Server y Pies Cavus

Por el Doctor Mariano de Prado Serrano

Concepto e importancia

La apofisitis del calcáneo, también llamada osteocondrosis del calcáneo, enfermedad de Server, enfermedad de Haglund-Sever, epífisitis del calcáneo, incluida por SANCHIS OLMOS en el capítulo genérico de las epifisiodisplasias fue descrita por HAGLUND (1902) y posteriormente por SEVER (1912) 8 caracterizándose por la aparición de dolor en uno de los dos talones, sobre todo después de realizar esfuerzos, que se acompaña o no de la claudicación en la marcha y que afecta a niños entre seis y quince años. 1,5,7

Es una enfermedad que ha sido considerada como uno de los llamados antes "dolores de crecimiento", que en la actualidad can siendo juzgados de modo muy distinto, debido, sobre todo , a la utilización de la radiología como medio de exploración complementario casi de rutina en el quehacer médico, con lo que se ha podido demostrar que este grupo de enfermedades tienen unas lesiones patológicas específicas, con entidad propia.

A pesar de todo no es éste un problema estudiado a fondo en la literatura médica mundial, y ya BRANTIGAN 3, en 1972, se lamenta de la falta de documentación accesible sobre el tema en los últimos diez años, llegado incluso a ser ignorado su estudio en numerosos tratados de ortopedia.

Se encuentra junto con enfermedades como la de Legg-Calve-Perthes, Osgood-Schlatter, Kohler, etc., dentro del grupo genérico de las enfermedades en las que se ven afectados diferentes núcleos de osificación, asentando la patología en el cado que nos ocupa en el núcleo de osificación secundario del calcáneo. Es más frecuente su incidencia en varones.

Su evolución es benigna, a pesar de que algunos hablan de espolones del calcáneo como fase tardía de la enfermedad, hecho éste no compartido por la mayor parte de los autores que sostienen que el final de la enfermedad sucede con la fusión del núcleo epifisiario al resto del calcáneo.

Su importancia radica, pues, no ya en las secuelas que puede producir, que como vemos son inexistentes, sino en lo tortuoso de su evolución, pudiendo llegar a limitar en gran medida la actividad normal del niño o niña que la padece.

Etiología

Es éste el punto más confuso, ya que has sido defendidas diferentes teorías que hacen responsables a muy variados factores como la causa de la enfermedad, destacando entre ellos:

1. Factores endocrinos.
2. Factores metabólicos.
3. Factores infecciosos.
4. Factores vasculares.
5. Factores traumáticos.

En general, hoy día todos los autores coinciden en señalar el factor traumático como el principal responsable en la etiología de la lesión. Estos traumatismos, o más bien microtraumatismos, serían de dos tipos:

1. Interno: Tensiones ejercidas sobre la epífisis por las inserciones tendinosas.
2. Externo: El peso del cuerpo que descansa directamente sobre la epífisis.

De tal intensidad llegan a ser estas fuerzas que tiene que resistir la epífisis calcánea que KRANTZ 4 dice que " es una auténtica maravilla que el talón pueda soportar este abuso de fuerzas sin que aparezcan grandes lesiones".

Han sido numerosas las teorías que se han desarrollado para intentar explicar el cómo estos traumatismos llegaban a producir la enfermedad, destacando entre ellas las defendidas por MEYEDIN, LERICHE,BENTZON, etc. 6, y que defienden a los trastornos circulatorios (actuando de un modo directo o bien indirecto) como responsables de la apofsitis.

Nosotros pensamos que el factor más importante, el que produce un mayor un mayor aumento de las tensiones que tiene que soportar la epífisis del calcáneo, son los pies cavus, principalmente el "cavo posterior" que es el que se produce cuando el pilar del calcáneo se coloca en talus (se verticaliza el calcáneo), ya que:

1. Al verticalizarse el calcáneo, el peso corporal gravita más directamente sobre la epífisis (efecto punta).
2. Al encontrarse más en talus el calcáneo hay mayor proporción del peso corporal soportado por el talón con respecto al talón anterior que en condiciones normales.
3. También al disminuir el brazo de palanca de la polea de segundo género (Fig.1) que es el pie (por disminuir la distancia P-R), la tensión que ejerce el tendón de Aquiles es mayor y por ello también mayor la contratracción que ejerce la fascia plantar.

En definitiva, el pie cavus produce unas condiciones mecánicas favorables para que se padezca una apofisitis del calcáneo, aunque dependerá en ultima instancia del a capacidad de adaptación del hueso a la nueva situación mecánica, se ve sujeta a las leyes biológicas,y esta disminuida durante los primeros años de crecimiento.

De todas formas el que estos cambios se manifiesten o no como una entidad clínica (apofisitis del calcáneo) dependerá, sobre todo, de las posibilidades del pie para tener una respuesta adaptativa correcta.

Etiología

Para la realización de esta trabajo hemos estudiado 53 casos, de los cuales 35 (66%) corresponden a varones y 18 (34%) a hembras, la edad de incidencia mínima sin los 6 años (cuatro casos) y la máxima 14 años (un caso), siendo la máxima incidencia a los diez años (con 14 casos).

Dividiremos el estudio del material y métodos en dos apartados

1. Controles clínicos
2. Controles radiológicos

Controles clínicos

Las normas que se han seguido para hacer el diagnostico de la enfermedad son tanto clínicas como radiológicas.

Así , en todos los enfermos se ha evaluado la intensidad del padecimiento clínico clarificándolos en cuatro grupos:

-Primer grupo (X): Ligeras molestias en talón después de ejercicio o marcha intensa.
-Segundo grupo (XX): Dolor de talón que impide caminar con normalidad después de hacer ejercicio o marcha intensa.
-Tercer grupo (XXX): Dolor de talones y cojera al poco de iniciar ejercicio o marcha.
-Cuarto grupo(XXXX): Dolor, cojera e incluso aparición de inflamación al realizar ejercicio e incluso en reposo, produciendo gran incapacidad.

Del mismo modo, se han valorado las imágenes radiológicas de (X) a (XXXX) y considerábamos la aparición de las siguientes lesiones:

-Primer grupo(X): Ligero aumento de la densidad y rarefacción de los límites de la epífisis calcánea (irregularidad de la línea epifisaria).
-Segundo grupo(XX): Además del aumento de la densidad, aparición de la fragmentación del núcleo epifisario, así como irregularidad de la línea epifisaria.
-Tercer grupo(XXX): La fragmentación es mucho más evidente y un aumento de la densidad radiológica mayor.
-Cuarto grupo(XXXX): Son como el anterior, llegando a aparecer desplazamiento de la localización normal de la epífisis y una línea epifisaria muy irregular.

Así establecidos los parámetros para hacer el diagnóstico de la enfermedad, desechamos incluir en la serie, por considerarlos faltos de elementos de juicio suficientes, todos los que no sumaban entre las dos valoraciones un mínimo de cuatro cruces.

Controles radiológicos

En todos los casos estudiados se solicitaron radiografías anteroposterior y las lateralesde ambos pies en carga y se procedió en todos ellos a la medición de los ángulos de Costa Bertani y Moreau, con el fin de obtener, por un lado, los grados de la bóveda plantar y, por otro, la verticalizacio´n del calcáneo. Midiendo en codiciones noremales 130º y 20º, respectivamente.

Resultados

De los 53 casos que se han estudiado sólo en 10 se han obtenido valores del grado de aplanamiento del arco interno igual o superior al normal, siendo bilaterales cuatro de ellos y coincidiendo con un ángulo de verticalización del calcáneo igual o inferior al normal en tres.

Es decir, que en 43 casos (81% del total) existía una elevación del arco plantar interno superior al normal.

Este resultado no es del todo cierto, ya que, como hemos dicho, de los 10 casos en los que el arco interno se encontraba dentro o por debajo de la normalidad, en seis era unilateral, y de éstos sólo en tres aparecía clínica de apofisitis calcánea en dicho pié, por lo que el porcentaje de enfermos de esta serie que presentan un cavus más o menos acentuado era de 88,8%.

Por otro lado, y este dato lo consideramos de la mayor importancia, solamente en seis casos hemos podido encontrar un grado de verticalización del calcáneo igual o inferior al normal, de los cuales uno era bilateral y de los cinco restantes en cuatro sí que existía clínica de apofisitis del calcáneo, , por lo que el porcentaje obtenido del número de casos que presentan una verticalización del calcáneo se eleva al 90,5% de los casos revisados.

Discusión y conclusiones

Revisando la bibliografía referente al tema, contramos, por lo que respecta a la etiología de la afección, el que algunos autores (HAUSER y VILADOT) relacionaran la enfermedad con el "pié plano valgo", siendo éste un concepto completamente ouesto al que nos planteamos al realizar esta trabajo, pero en realidad no nos sorprende tal afirmación después de conocer la explicación que HOHMAN da al respecto, por la cual responsabiliza al valgo del calcáneo de esta patología y no al aplanamiento de la bóveda plantar, ya que la pronación del calcáneo hace que el apoyo se ejerza sobre el lado más interno de la epífisis, produciendo mayor repercusión de las fuerzas cizallantes que actúan sobre ella, produciendo además un cambio en las condiciones normales de las tracciones musculares que favorecerán esta situación.

Por el contrario, KRANTZ demuestra, en una revisión de 36 casos realizada por él, como en un porcentaje muy alto de los enfermos coexiste un arco alto de la bóveda con verticalización del calcáneo aumentada, dato que le sorprende y realza en su publicación. Es la única referencia bibliográfica que hemos obtenido que alude a esta relación para nosotros tan palpable.

Analizados los resultados obtenidos al revisar esta serie, nos lleva a las siguientes conclusiones:

1. Que es el factor traumático (microtraumatismo) al que se responsabiliza con mayor justificación del padecimiento de esta enfermedad.
2. El padecimiento en el niño entre los cinco y los quince años de unos pies cavus presispo a que con una mayor frecuencia se sufra una apofisitis del calcáneo, ya que tanto dinámica como mecánicamente el pie de este niño cumple los requisitos que hacen que la epífisis del calcáneo esté sometida a mayores tensiones

Resumen

El autor estudia, desde el punto de vista estiopatogénico, la enfermedad de Haglund-Sever, haciendo una revisión de casos y llegando a la conclusión de que uno de los factores más importantes para la aparición de ésta son los pie cavus, ya que en éstos se dan las condiciones mecánicas adecuadas para que, sobre la epífisis posterior del calcáneo, se ejerzan las tensiones que favorecerán el padecimiento de la enfermedad.

Bibliografía

1. ALLISON, N "Apophysilis of the os calcis" J. Bone Jt. Surg…22, 91-94 1924
2. ARANDES, R y VILLADOR, A.: Clínica y tratamiento de las enfermedades del pie. E.d. Cientifico-Médica, Barcelona, 1956
3. BLANTINGAN, C.O.: "Calcanealapophysis, one of the growing pains of adolescence" Rocku Mt. Med., 69-8, 59-60, 1972
4. KRANZ, M.K.: "Calcaneal apophysitis a clinical and roentgenologic study" J. Am. Pediatry assoc., 55-12,801-807, 1965
5. LEWIN, P.: "Apophysitis of the os calcis"S. Gynecol. Obstetr., 41. 579-582 1925
6. MYERDING, H.W. y STUCH, E.C.: "Painful heles among children (apophysitis)" J. Am Med., Assoc., 102 1.638-1660 1934
7. O' FERRAK. "Apophysitis of the os calcis" South. M. J.., 19, 549-550 1926
8. SEVER, J.W.: "Apophysitis of the os calcis" New York M.J., 95, 1.025-1.029, 1912.

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