1.  Department of Orthopaedics and Trauma Surgery, Quirónsalud Murcia Hospital, Calle Miguel Hernandez, 12. 30011 Murcia, Spain
2.  Department of Orthopaedics and Trauma Surgery, `Gregorio Marañón´ University Hospital, Calle Dr Esquerdo, 46. 28007 Madrid, Spain
3.  Department of Podiatry Quirónsalud Murcia Hospital, Calle Miguel Hernandez, 12. 30011 Murcia, Spain
4.  Human Anatomy Unit, Department of Pathology and Experimental Therapeutics, School of Medicine, University of Barcelona, Barcelona, Spain
5.  GRECMIP - MIFAS (Groupe de Recherche et d’Etude en Chirurgie Mini-Invasive du Pied - Minimally Invasive Foot and Ankle Society), Merignac, France
6.  Vilamèdic Medical Center, Santa Coloma de Gramanet, Barcelona, Spain

Resumen

Antecedentes: la fasciotomía plantar percutánea es una de las opciones disponibles para los casos recalcitrantes de fasciopatía plantar, pero existe un desajuste en los resultados clínicos entre la experiencia de diferentes autores, posiblemente debido a la variabilidad en la elección del punto de entrada cutáneo exacto. El propósito de este estudio es validar el abordaje plantar en el tratamiento quirúrgico de la fasciopatía plantar, describiendo un camino seguro y un punto de entrada cutáneo para realizar una fasciotomía plantar percutánea con una incisión de 2 mm probando el procedimiento en cadáveres. Métodos: se realizó un estudio analítico transversal unicéntrico en 12 pies de cadáver para verificar la precisión del punto de entrada de la fasciotomía percutánea. Las variables independientes analizadas fueron: extensión de la fasciotomía, ubicación del punto de entrada, resección del espolón y lesiones de tejidos blandos. Se realizó una doble evaluación: una evaluación indirecta bajo visión fluoroscópica y una evaluación directa después de la disección anatómica.

Resultados: No se observaron casos de lesión cortical plantar en calcáneo. Se realizó fasciotomía satisfactoria en el 91,7% de los casos. Se observó un punto de entrada óptimo en todos los casos con una distancia media a la punta del maléolo tibial de 22,5 mm (± 6,9; 35,1-12,1) y una distancia media a la línea media del pie de 7,8 mm (± 1,7; 11,8-5,1). No se encontraron lesiones neurológicas ni vasculares. En todos los pies se observó una laceración de la parte plantar del músculo flexor corto de los dedos.

Conclusión: el abordaje plantar para la fasciotomía plantar total percutánea es un procedimiento seguro. El estudio actual proporciona una guía intraoperatoria para minimizar los posibles riesgos.

Palabras clave: Fasciotomía, Cirugía mínimamente invasiva, MIS, Fascitis plantar, Fasciopatía plantar, Percutánea

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1. Department of Orthopaedics and Trauma Surgery. Quirónsalud Murcia Hospital. Calle Miguel Hernandez, 12. 30011 Murcia. Spain
2. Department of Orthopaedics and Trauma Surgery. `Gregorio Marañón´ University Hospital. Calle Dr Esquerdo, 46. 28007 Madrid. Spain
3. Complutense University of Madrid. Avenida. Séneca, 2. 28040 Madrid. Spain
4.  Department of Podiatry Quirónsalud Murcia Hospital. Murcia. Spain Calle Miguel Hernandez, 12. 30011 Murcia. Spain
5.  Human Anatomy & Embriology Unit. University of Barcelona. Gran Via de les Corts Catalanes, 585. 08007 Barcelona. Spain

Resumen

La fasciotomía plantar completa se ha asociado con cambios en la carga del pie, lo que lleva al colapso del arco longitudinal medial. El propósito de este estudio es analizar nuestra experiencia clínica con la fasciotomía plantar completa percutánea y cuantificar los posibles cambios en la carga del pie medida por el ángulo de inclinación del calcáneo. Se realizó un estudio prospectivo de series de casos con pacientes operados entre 2005-2012, donde se registraron AOFAS, Maryland Foot Score (MFS), EVA y tono calcáneo (CP) radiológico. Se recogieron datos postoperatorios, donde el cirujano evaluó la presencia de complicaciones, y un investigador independiente realizó seguimiento radiológico y evaluaciones a escala: AOFAS, MFS, EVA y cuestionario de Benton-Weil. Se estudiaron un total de 60 pacientes, 62 pies, con un seguimiento medio de 57 meses (rango 13-107). La MFS aumentó una media de 21 puntos (p = .001), la puntuación AOFAS una media de 25 puntos (p = .001) y la EVA disminuyó una media de 8.89 puntos (p = .001). Un total de cincuenta y siete pies (91,9%) estaban libres de dolor al final del seguimiento. La PC media descendió de 20,2º (rango 11-34) preoperatoriamente a 19,3º (rango 11-34) al final del seguimiento (p = 0,05). En 25 pies (40,3%) no hubo cambios en el ángulo de inclinación del calcáneo, en 21 pies cayeron 1º (33,9%), en 11 cayeron 2º (17,8%), 3 pies 3º (4,8%) y 2 pies (3,2%) 4º. Se observaron complicaciones postoperatorias en 4 pies (6,4%), con dolor en la columna lateral. La cirugía cumple con las expectativas de todos los pacientes. La liberación percutánea total de la fascia es segura y no produce una caída significativa en la altura del arco según el hallazgo radiológico. La falta de éxito tras la cirugía puede explicarse por otras patologías que pueden aparecer como fascitis plantar. Se necesitan más estudios con análisis de la marcha después de la liberación total de la fascia plantar en pacientes.

Nivel de evidencia clínica: 2

Palabras clave: fasciotomía, cirugía mínimamente invasiva, MIS, fascitis plantar, percutánea.

La entrada Does The Minimally Invasive Complete Plantar Fasciotomy Result In Deformity Of The Plantar Arch? A Prospective Study se publicó primero en Ripoll y De Prado.

From the *Department of Orthopaedics and Trauma Surgery, “Quirón” Hospital, Murcia; Department of Orthopaedics and Trauma Surgery, “Gregorio Marañón,” University Hospital; Department of Surgery, Complutense University of Madrid, Madrid; and Human Anatomy and Embryology Unit, University of Barcelona, Barcelona, Spain.

+ Deceased

Osteotomía distal metatarsiana mínimamente invasiva (ODMMI) para el tratamiento de la metatarsalgia

Abstract

The aim of the surgical treatment of metatarsalgia is to decrease the pressure under the metatarsal (MT) head. Percutaneous surgery of the foot, also known as minimal invasive surgery, allows interventions to be carried out through extremely small incisions without direct exposure of the surgical field under radiologic monitoring. The current authors present their experience with the distal MT minimal invasive osteotomy, in the context of the indications, the technique, postoperative management, and the outcome. Percutaneous osteotomy has proven to be a valid technique, providing satisfactory clinical and anatomic results, similar to open osteotomy, for the treatment of metatarsalgia and other forefoot problems.

Level of Evidence

Diagnostic: Level 5. See Instructions for Authors for a complete description of levels of evidence.

Key Words

metatarsalgia, osteotomy, DMMO, percutaneous, forefoot

Resumen

La clave del tratamiento quirúrgico de la metatarsalgia es reducir la presión bajo la cabeza metatarsiana. La cirugía percutánea del pie, también conocida como cirugía mínimamente invasiva, permite que la intervención se lleve a cabo a través de una incisión extremadamente pequeña sin exposición directa del campo quirúrgico bajo monitorización radiológica. Los autores presentan su experiencia con la osteotomía distal metatarsiana mínimamente invasiva, bajo los contextos de las indicaciones, las técnicas, el tratamiento del post operatorio y el resultado. La osteotomía percutánea ha demostrado ser una técnica válida, obteniendo resultados clínicos y anatómicos satisfactorios, similares a los de una osteotomía abierta, para el tratamiento de la metatarsalgia y otros problemas del ante pié.

Nivel de evidencia

Diagnóstico: Nivel 5. Ver instrucciones del autor para una descripción completa de los niveles de evidencia.

Palabras clave

metatarsalgia, osteotomia, ODMMI, percutáneo, ante pié

Techniques in Foot&AnkleSurgery (2015) 00

WoltersKluwerHealth, Inc. 2015

Doi: 10.1097/BTF.0000000000000093

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^a GRECMIP: Groupe de Recherche en Chirurgie Mini-lnvasive du Pied, Sport Medical Center, Department of Orthopedic Surgery, 9 rué Jean Moulin, 33700 Merignac, France
^b Ambroise Paré Hospital, West Paris University, Department of Orthopedic Surgery, 9 Avenue Charles de Gaulle, 92100 Boulogne, France
^c Hospital San Carlos, 30011 Murcia, Spain
^d Foot and Ankle Surgery Center, Coeur d'Alene, ID, USA
^e Bordeaux University Hospital, Department of Orthopedic Surgery, Bordeaux, France
^* Corresponding author. Ambroise Paré Hospital, West Paris University, Department of Orthopedic Surgery, 9 Avenue Charles de Gaulle, 92100 Boulogne, France. E-mail address: thomas.bauer@apr.aphp.fr (T. Bauer).

Cirugía percutánea Hallux Valgus: un estudio multicéntrico prospectivo de 189 casos

Hallux valgus is a frequent deformity of the first ray of the foot with progressive abduction and pronation of the first phalanx; adduction, pronation, and elevatus of the first metatarsal, and lateral capsular retraction of the first metatarsophalan-geal (MTP) joint. Surglcal correction of this deformity is classically indicated for painful hallux valgus with shoewear difficulties. Every year, over 200,000 hallux valgus surgical procedures are performed in the United States. Many osteot-omies of the first metatarsal have been proposed for the correction of hallux valgus.

Distal first metatarsal osteotomies have been indicated for the correction of mild-to-moderate deformity with an intermetatarsal angle up to 20' and for the correction of the distal metatarsal articular angle (DMAA). Different distal metatarsal osteotomies performed using a minimally invasive percutaneous approach with or without fixation have been proposed. The Reverdin osteotomy modified by S- Isham ("Reverdin-lsham" osteotomy) is a minimally invasive procedure allowing an alignment of the first ray by a medial rotation of the head of the first metatarsal and a correction of the DMAA. Using this procedure, all the osteotomies—bone resection, capsular reléase, and angular correction—are performed percutaneously with specific instruments, fluoro-scopic control, and no fixation. Basically, the percutaneous procedures reduce the surgical trauma and the operating time with potentially fewer complications and quicker recovery. How-ever, with the theoretical drawbacks of stiffness of the first MTP joint and loss of correction, there was speculation about the real benefits of this percutaneous procedure in terms of function and patient satisfaction.

The aim of this study was to assess the results of this percutaneous procedure for the treatment of mild-to-moderate hallux valgus deformity after a mínimum 1-year follow-up with regard to functional results, first MTP joint stiffness, patient satisfaction, and correction of the deformities analyzed on radiographs.

Keywords: hallux valgus, percutaneous surgery, minimally invasive surgery, metatarsal osteotomy

Hallux valgus es una deformidad frecuente de los primeros rayos del pie con el secuestro progresivo y la pronación de la primera falange, aducción, pronación y elevatus del primer metatarsiano, y la retracción capsular lateral de la primera metatarsophalan-esofágica (MTP). Surglcal corrección de esta deformidad es clásicamente indicado para el dolor hallux valgus con dificultades de calzado. Cada año, más de 200.000 hallux valgus procedimientos quirúrgicos se realizan en los Estados Unidos. Muchos osteot-nomías del primer metatarsiano se han propuesto para la corrección del hallux valgus.

Osteotomías distales del primer metatarsiano se han indicado para la corrección de leve a moderada deformidad con un ángulo intermetatarsiano de hasta 20 'y para la corrección del ángulo articular distal del metatarsiano (DMAA). Diferentes osteotomías metatarsiano distal realiza mediante un abordaje percutáneo mínimamente invasivo, con o sin fijación se han propuesto. La osteotomía Reverdin modificado por S-Isham ("Reverdin-lsham" osteotomía) es un procedimiento mínimamente invasivo que permite una alineación del primer rayo de una rotación medial de la cabeza del primer metatarsiano y la corrección de los DMAA. El uso de este procedimiento, todas las osteotomías de la resección de hueso, la liberación capsular, y la corrección angular, se llevan a cabo de forma percutánea con instrumentos específicos, el control de fluoro-endoscópica, y la fijación no. Básicamente, los procedimientos percutáneos reducir el trauma quirúrgico y el tiempo de funcionamiento con complicaciones potencialmente menos y una recuperación más rápida. Sin embargo, con los inconvenientes teóricos de la rigidez de la articulación metatarsofalángica primera y la pérdida de la corrección, se especuló sobre los beneficios reales de este procedimiento percutáneo en términos de satisfacción de la función y el paciente.

El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados de este procedimiento percutáneo para el tratamiento de leve a moderada, hallux valgus después de un mínimo de 1 año de seguimiento en cuanto a resultados funcionales, en primer lugar la rigidez de la articulación metatarsofalángica, la satisfacción del paciente, y corrección de las deformidades analizados en las radiografías.

Palabras Clave: hallux valgus, cirugía percutánea, cirugía mínimamente invasiva, osteotomía metatarsal

Orthop Clin N Am 40 (2009) 505-514
doi:10.1016/j.ocl.2009.05.002
0030-5898/09/$ - see front matter © 2009 Elsevier Inc. All rights reserved.

La entrada Percutaneous Hallux Valgus Surgery: A Prospective Multicenter Study of 189 Cases se publicó primero en Ripoll y De Prado.

1 Department of Radiology, Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia, Spain.

2 Department of Radiology, Hospital Quiron, Madrid, Spain.

3 Department of Rehabilitation, Clinica Ars, Bilbao, Spain.

4 Department of Orthopedics, Hospital Quiron Murcia, Murcia, Spain.

5 Department of Radiology, Centro Diagnostico Médico Cantabria, Santander, Spain.

Escaneo de la lesión de Lisfranc y tratamiento quirúrgico

AbstractThe Lisfranc joint is composed of the cuneiform bones and the cuboid and metatarsal bases, united by a synovial capsule and ligamentous complex. Familirarity with the anatomy is essential for image planning and for understanding injury patterns. The more important structures are the Lisfranc ligament and the plantar ligaments that can be visualized with MR, although careful attention to technique and orientation of scan planes is required for accuracy. A combination of conventional radiographs, computed tomography, and MR allow precise diagnosis of Lisfranc fractures, fracture dislocation, and subtle Lisfranc injuries to guide clinical management and surgical planning. 

Keywords

Lisfranc; midfoot; fracture dislocation

ResumenLa articulación de Lisfranc se compone de los huesos cuneiformes y cuboides y las bases de los metatarsianos, unidos por una cápsula sinovial y el complejo ligamentoso. La familiaridad con la anatomía es esencial para la planificación de imagen y para la comprensión de los patrones de lesión. Las estructuras más importantes son el ligamento de Lisfranc y los ligamentos plantares que pueden ser visualizados con MR, aunque se requiere una cuidadosa atención a la técnica y la orientación de planos de exploración para la exactitud. Una combinación de radiografías convencionales, tomografía computarizada y MR permite el diagnóstico preciso de la fractura de Lisfranc, fractura-luxación y las lesiones de Lisfranc sutiles para guiar la gestión clínica y la planificación quirúrgica.  

Keywords

Lisfranc; mediopié; fractura-luxación

Semin Musculoskelet Radiol.

2016 Apr;20(2):139-53.

doi: 10.1055/s-0036-1581119.

Epub 2016 Jun 23.

La entrada Lisfranc injury imaging and surgical management se publicó primero en Ripoll y De Prado.

a. Orthopaedic Department, University Hospital of Canary Islands, La Laguna,Tenerife, Spain.

b. Universidad de La Laguna, Spain.

c. Orthopaedic Department, Hospital Quirón, Murcia, Spain.

Aumento de las tasas de unión retrasada después de la osteotomía de Akin percutánea.

Abstract

Background: Akin osteotomy is a well-known surgical procedure in forefoot surgery. When performing percutaneously, we have found a lot of delayed unions on follow up X-rays. The objective of this study was to assess the incidence of delayed union when performing a percutaneous Akin osteotomy. Methods: We report a series of 26 cases who underwent minimally invasive (percutaneous) Akin osteotomy. The mean follow-up duration was 17.6 (range 12 to 24) months. We analys–24) months. We analyzed the time to fusion using standard weight bearing radiographs. All the procedures were uneventful and we had only two skin burns that healed without sequelae. Results: All the procedures were uneventful and we had only two skin burns that healed without sequelae. The average time to fusion in our series was 4.69 months (2–11): seventeen of the 26 osteotomies (65.4%) were considered radiographically healed at an average time of 2,94 months (2–5), whereas 9 patients (34.6%) sustained a delayed-union and healed at an average of 8 months (7–11). Conclusions: Despite few intraoperative complications and satisfactory clinical and radiological outcomes, our data suggest that a delayed union after Akin osteotomy is very common in the daily practice when performing it through a minimally invasive technique.

© 2017 European Foot and Ankle Society. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

Keywords

Akin osteotomy Non-union Percutaneous forefoot surgery Minimally invasive forefoot surgery.

Resumen

Antecedentes: la osteotomía es un procedimiento quirúrgico bien conocido en la cirugía del antepie. Cuando se realiza por vía percutánea, hemos encontrado muchas uniones retrasadas en las radiografías de seguimiento. El objetivo de este estudio fue evaluar la incidencia de la unión retrasada al realizar una osteotomía de Pkin percutánea. Métodos: informamos una serie de 26 casos que se sometieron a una osteotomía de Alkin mínimamente invasiva (percutánea). La duración media del seguimiento fue de 17,6 (rango 12 a 24) meses. Analizamos 24 meses. Analizamos el tiempo de fusión utilizando radiografías con peso estándar. Todos los procedimientos transcurrieron sin incidentes y solo teníamos dos quemaduras cutáneas que sanaron sin secuelas. Resultados: Todos los procedimientos transcurrieron sin incidentes y solo tuvimos dos quemaduras en la piel que sanaron sin secuelas. El tiempo promedio de fusión en nuestra serie fue de 4.69 meses (2-11): diecisiete de las 26 osteotomías (65.4%) se consideraron radiográficamente cicatrizadas en un tiempo promedio de 2,94 meses (2-5), mientras que 9 pacientes (34.6 %) sufrieron una unión retrasada y sanaron a una media de 8 meses (7-11). Conclusiones: A pesar de las pocas complicaciones intraoperatorias y los resultados clínicos y radiológicos satisfactorios, nuestros datos sugieren que una unión retrasada después de la osteotomía de Akin es muy común en la práctica diaria cuando se realiza mediante una técnica mínimamente invasiva.

© 2017 Sociedad Europea de Pie y Tobillo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Keywords

Osteotomía afín No Unión Cirugía peronea del antepié Cirugía del antepié mínimamente invasiva.

La entrada Increased rates of delayed union after percutaneous Akin osteotomy. se publicó primero en Ripoll y De Prado.

1 Centro Artroscópico Jorge Batista, Buenos Aires, Argentina.

2 Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina.

3 Hospital Quirón Barcelona, Barcelona, España.

4 Hospital San Carlos, Murcia, España.

5 Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina.

Alta bifurcación inconstante del nervio tibial situado en la artroscopia posterior del tobillo. Reporte de caso.

Abstract

Endoscopy for the posterior region of the ankle is becoming more widespread for the treatment of a large number of conditions which used to be treated with open surgery years ago including posterior impingement syndromes, like sintomatic Os trigonum and posterior prominent talar process. This case report describes the finding of a duplicated nerve during a posterior arthroscopic procedure for the treatment of a sintomatic Os Trigonum. A 32-year-old male professional soccer player was evaluated due to pain in the posterior area of his left ankle. He started with pain in the posterior area of the ankle when he kicked the ball. He presented a negative Tinel´s sign and numbless in his foot and ankle. The MRI showed two compatible nerve structures of the posterior tibial nerve considering most of all the usual diameter of the mentioned. During posterior arthroscopy exploration of the medial side and after removing the Os trigonum we could recognize two anatomical structures compatible with two nerves. An important variation of the terminal branches of the tibial nerve is observed, both in the level of their bifurcation and in the number and origins of the medial and lower calcaneal branches, with some differences in their prevalence. Based on the arthroscopic image, it´s difficult to conclude whether the nerve was indeed a high bifurcation of the tibial nerve or a calcaneal branch. In relation to this and due to the size of the nerve found added to the high percentage of high bifurcation we determine that in fact is a “second” tibial nerve. Adequate knowledge of the anatomy of the joint to be treated should cover not only the most common anatomic configurations (extra-articular and intra-articular) in statistical terms but also the possible anatomic variations to avoid confusion and serious technical errors.Keywords

Ankle injuries/prevention & control; Magnetic ressonance imaging; Arthroscopy; Case reports.

Resumen

La endoscopia para la región posterior del tobillo se está generalizando para el tratamiento de una gran cantidad de afecciones que solían tratarse con cirugía abierta hace años, incluidos los síndromes de compresión posterior, como el Os trigonum sintomático y el proceso posterior del astrágalo prominente. Este informe de caso describe el hallazgo de un nervio duplicado durante un procedimiento artroscópico posterior para el tratamiento de un Os Trigonum sintomático. Se evaluó a un jugador de fútbol profesional masculino de 32 años debido a un dolor en el área posterior de su tobillo izquierdo. Comenzó con dolor en el área posterior del tobillo cuando golpeó la pelota. Presentó un signo negativo de Tinel y su pié y tobillo quedaron inmóviles. La resonancia magnética mostró dos estructuras nerviosas compatibles del nervio tibial posterior teniendo en cuenta la mayor parte del diámetro habitual de los mencionados. Durante la exploración artroscópica posterior del lado medial y después de extraer el Os trigonum, pudimos reconocer dos estructuras anatómicas compatibles con dos nervios. Se observa una variación importante de las ramas terminales del nervio tibial, tanto en el nivel de su bifurcación como en el número y origen de las ramas medial e inferior del calcáneo, con algunas diferencias en su prevalencia. Con base en la imagen artroscópica, es difícil concluir si el nervio fue de hecho una alta bifurcación del nervio tibial o una rama del calcáneo. En relación con esto y debido al tamaño del nervio encontrado sumado al alto porcentaje de alta bifurcación, determinamos que de hecho es un "segundo" nervio tibial. El conocimiento adecuado de la anatomía de la articulación a tratar debe abarcar no solo las configuraciones anatómicas más comunes (extraarticulares e intraarticulares) en términos estadísticos, sino también las posibles variaciones anatómicas para evitar confusiones y graves errores técnicos.

Keywords

Lesiones en el tobillo / prevención y control; Imagen de resonancia magnética; Artroscopia; Reportes del caso.

La entrada Inconstant high bifurcation of tibial nerve found in posterior ankle arthroscopy. A case report. se publicó primero en Ripoll y De Prado.

M. DE PRADO SERRANO y R L. RIPOLL PÉREZ DE LOS COBOS

Introducción

El objetivo del tratamiento quirúrgico de las deformidades del pie es corregir todos los elementos patológicos de la enfermedad, así como mantener el pie biomecánicamente funcional. Si queremos ser eficaces en la resolución de las diferentes deformidades presentes, precisaremos de múltiples gestos quirúrgicos que exigirán amplias vías de abordaje siguiendo los postulados de la cirugía tradicional.

La cirugía ortopédica moderna tiende, de un modo evidente, a la utilización de técnicas miniinvasivas o percutáneas que resuelvan o minimicen alguno de los problemas planteados en la cirugía abierta, disminuyendo las posibles complicaciones y mejorando y acortando el proceso de recuperación posquirúrgica.

Dentro de la cirugía ortopédica es evidente que las técnicas percutáneas son un punto de referencia hacia el que se tiende a converger, habiendo sido las técnicas artroscópicas la punta de lanza de estas técnicas miniinvasivas, y habiéndose llegado hoy día a un punto en el que la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas intraarticulares de rodilla, tobillo, hombro, etc., se realizan por técnicas percutáneas artroscópicas. Los tratamientos de las hernias de disco y de los síndromes de compresión del nervio mediano en el túnel del carpo son otros de los múltiples ejemplos que podríamos poner de la utilización de técnicas per-cutáneas en cirugía ortopédica.

La cirugía percutánea del pie, también conocida como cirugía MIS (por las iniciales del inglés Minimal Incisión Surgery), es un método quirúrgico que nos permite realizar intervenciones a través de incisiones mínimas sin exposición directa de los planos quirúrgicos, lo que ocasiona un trauma mínimo de los tejidos próximos y que precisa de un control radiológico durante la intervención, para orientarnos en los gestos quirúrgicos a realizar.

Dentro de la cirugía del pie, las técnicas percutáneas no han sido hasta nuestros días prácticamente utilizadas por los cirujanos ortopédicos, no existiendo trabajos publicados a este nivel (revistas en el campo de la cirugía ortopédica y traumatología) salvo las publicadas por Bósch (1) en 1990 y Magnam (6) en 1997.

Estas técnicas de cirugía percutánea del pie son desconocidas por la gran mayoría de los cirujanos ortopédicos, y en aquellos que han tenido información de su existencia, ha despertado ha-bitualmente una inicial desconfianza que nosotros atribuimos a que la mayor parte de los trabajos publicados sobre estas técnicas no cumplen, de un modo evidente, las condiciones que debe tener un trabajo científico para ser aceptado por la comunidad médica. Por el contrario, estas técnicas son muy utilizadas y defendidas por escuelas universitarias de podología (California Co-llege of Podiatric Medicine, San Francisco; Illinois College of Podia-tric Medicine; Chicago College of Podiatric Medicine, etc.) así como por la Academia Americana de Cirugía Ambulatoria del Píe.

Instrumental para cirugía percutánea

La precisión de los gestos quirúrgicos a realizar en la cirugía percutánea exige que se disponga de un instrumental específico, debiendo evitar el querer adaptar instrumental del que disponemos en nuestro arsenal para cirugía tradicional (abierta), ya que de este modo favoreceremos la aparición de posibles complicaciones asociadas a la dificultad de ejecución de la técnica, secundarias al instrumental adecuado.

Dividiremos el material necesario para la cirugía percutánea del pie en tres apartados:

• Instrumental base.
• Instrumental motorizado.
• Instrumental de control radiológico.

Instrumental base

El primer gesto quirúrgico en toda intervención es la vía de abordaje, para la que utilizamos el bisturí. En el caso de la cirugía percutánea las incisiones son mínimas, habitualmente no superarán los 0,5 cm, para las que utilizaremos hojas del tipo Bea-ver 96 y Beaver 96 MIS, que nos permitirán realizar un corte directo y mínimo para acceder al campo quirúrgico deseado.

El instrumental básico debe contar, por otro lado, con diferentes tipos de raspas y elevadores, tipo DPR (fig. 20-1), con diferentes anchuras y formas, que nos permitirán raspar, despegar y extraer restos óseos a través de las mínimas incisiones practicadas.

En el equipo de cirugía percutánea no deben faltar pinzas de hemostasia de las utilizadas en cirugía de la mano («mosquito»), para con ellas resolver cualquier incidencia, como sangrado excesivo, rotura de fresas durante la realización de la osteotomía, etc. Del mismo modo, serán imprescindibles tijeras y porta agujas para el cierre de las heridas quirúrgicas realizadas.

Instrumental motorizado

Existe gran variedad de motores que pueden ser utilizados en la cirugía percutánea del pie, tanto eléctricos como de aire comprimido (Dremel, Riter-Ker, StrikerRotor, Osada-Pedo, etc.); todos ellos deben disponer de una unidad central con un mando de control de velocidad que nos permita controlar con el pie las revoluciones por minuto deseada para cada acto quirúrgico; de esta unidad central saldrá un cable transmisor del movimiento rotatorio hasta la pieza de mano, que debe tener un tamaño reducido (como un lápiz) que nos permita utilizarla con facilidad y precisión en nuestros actos quirúrgicos, y sobre la que se bloquearán las brocas con movimiento circular, o las sierras de movimiento oscilante; estos terminales deberán esterilizarse en autoclave para así ser utilizados con absoluta libertad en el campo quirúrgico.

Las brocas utilizadas serán de muy diversas formas y longitudes (flg. 20-2), para poder realizar cortes, extracción de cuñas, rebajar superficies sobresalientes de hueso, etc. Las más comunes serán:

1. Fresas de corte lateral. Utilizadas para la realización de os teotomías en los metatarsianos o falanges, así como para rebajar exostosis óseas menores. Serán fundamentalmente las fresas Shannon 44 larga y Shannon 44 corta.
2. Fresas de raspado fino. Son las Cutting Wetge Burs, utili zadas para extraer hueso de las exostosis más importantes. Oca sionan un trauma mínimo en las partes blandas; igualmente se utilizan para marcar el tamaño de las cuñas óseas al tener forma de cono y poder ser utilizadas también como fresas de corte la teral.
3. Fresas de rebajado grueso. Son las llamadas Profy Burs, que producen un gran levantamiento de hueso y se utilizan, so bre todo, para extraer las exostosis del hallux valgus por ser muy voluminosos y disponer de una cápsula articular potente que protege al resto de las partes blandas de poder ser lesiona das, ya que la fresa es muy agresiva.

Un aspecto muy importante de los sistemas motorizados se da en el control de la velocidad, ya que si utilizamos velocidades superiores a las 10.000 revoluciones por minuto, según demuestran Hall (4) y White (10), se podrán producir lesiones y necrosis óseas. La velocidad ideal para poder trabajar será la mínima que nos permita realizar el gesto deseado sin que se produzca bloqueo de las fresas en el hueso, lo que se puede evitar también efectuando leves movimientos de vaivén en la dirección del corte que queremos realizar. Por otro lado, cuanto menor sea la velocidad, tendremos un mayor control y sensación táctil del gesto quirúrgico deseado, sin practicar osteotomías o exéresis óseas superiores a las deseadas. Una velocidad ideal para este tipo de cirugía será la incluida entre las 1.000 y las 8.000 revoluciones por minuto, ya que nos da un mejor control del corte y a la vez una precisión en los gestos quirúrgicos sin producir lesiones térmicas.

Instrumental de control radiológico

Es evidente que al realizar la cirugía percutánea sin control visual directo del campo operatorio, independientemente de la habilidad del cirujano para orientarse, debemos controlar los puntos exactos de realización de las osteotomías o actuaciones sobre el hueso. Para ello se podrán utilizar sistemas de rayos convencionales, como los intensificadores de imagen, o bien sistemas como el Fluoroscan (fig. 20-3).

Los intensificadores de imagen tienen una irradiación muy reducida con respecto a los sistemas de rayos X estándar, pero sigue siendo muy alta para el cirujano, que debe utilizarlos día a día; por este motivo recomendamos la utilización del Fluoros-can, que no está dotado de un intensificador tradicional, sino con una cámara a rayos X que necesitará para su funcionamiento diez veces menos radiación que los intensificadores tradicionales, lo que exige una mínima protección y, además, en su diseño presentan un miniarco que puede ser girado 360" en los tres planos, dando una gran versatilidad y funcionalidad al acto quirúrgico.

Técnica de cirugía percutánea del pie

Anestesia

El tipo de anestesia utilizado para la cirugía percutánea del pie será la anestesia local, bien mediante bloqueos nerviosos a nivel del tobillo para toda la cirugía del antepié, o bloqueos digitales para la cirugía de un solo dedo.

La eficacia de un anestésico local no depende sólo de sus características farmacológicas, sino que también lo hace de la proximidad de la solución farmacológica al tronco nervioso.

Para conseguir un buen bloqueo del pie elegimos el tobillo, ya que los troncos nerviosos son muy fácilmente localizables a este nivel (7), donde podemos palparlos al estar muy subcutáneos, debiendo siempre infiltrar los siguientes troncos:

1. Nervio tibial posterior. Se coloca en el espacio retroma-leolar interno, en el llamado túnel del tarso.
2. Nervios peroneos superficial y cutáneo dorsal. De posi ción variable, debemos anestesiar de un modo subcutáneo toda la cara anterior del tobillo.
3. Nervio sural. Se localiza en el espacio retromaleolar ex tremo.
4. Nervio peroneo profundo. Se localiza a nivel de la cara anterior de la articulación del tobillo cuando discurre sobre el cuello del astrágalo, inmediatamente por dentro del tendón del extensor común de los dedos y por fuera del extensor largo del hallux.

La eficacia del bloqueo nervioso se puede establecer mediante pinzamientos de la piel y observando la hiperemia relativa por el efecto del fármaco sobre las fibras simpáticas.

Preparación de la piel y colocación de las tallas

Repetimos una vez más que la cirugía percutánea no puede ser considerada una cirugía menor al realizarse por mínimas incisiones, sino que a través de ellas se podrán realizar técnicas quirúrgicas mayores e incluso muy agresivas; por ello la preparación del paciente y las medidas de esterilidad han de ser extremadas.

Comenzaremos con el rasurado de todo el pie, incluido el tobillo, punto donde se realizará el bloqueo anestésico; el paciente se encuentra en decúbito supino, semisentado, y se ha de realizar el lavado del pie con jabón quirúrgico durante diez minutos, exactamente igual que las manos del cirujano, y posteriormente se colocarán las tallas quirúrgicas estériles que cubrirán hasta el tobillo en el caso de cirugía del retropié, o bien hasta la articulación tarso metatarsiano en caso de cirugía del antepié.

No se colocará torniquete en la raíz del miembro para obtener isquemia local, ya que el sangrado no afecta a la cirugía que se hace sin visión directa y, por otro lado, el sangrado servirá para poder «refrigerar» la hipertermia producida por los instrumentos de corte motorizado, favoreciendo además la limpieza de restos óseos por arrastre desde el punto de la cirugía hasta la entrada de la piel.

Indicaciones generales

No toda la cirugía que practicamos en el pie puede realizarse por técnicas MIS, sus indicaciones serán muy precisas y debemos atenernos a ellas si queremos obtener buenos resultados, ya que la cirugía percutánea es un método más en las manos del cirujano y no un fin.

Dividiremos las técnicas que practicamos a través de mínimas incisiones en tres apartados:

• Cirugía de partes blandas.
• Osteotomías y exostosectomías.
• Artrodesis.

Cirugía de partes blandas

Las indicaciones de este tipo de intervenciones están limitadas, ya que transposiciones, alargamientos de cierta importancia o sutura y reparación de tendones o músculos no podrán ser realizados sin visión directa, siendo intervenciones muy frecuentes en el pie.

Por el contrario, las tenotomías, sobre todo de los tendones flexores y extensores, bien como gesto único o bien como gesto asociado a otras cirugías, así como las capsulotomías son perfectamente realizables por cirugía de mínima incisión, con una gran eficacia y una mínima agresión.

Osteotomías y exostosectomías

Son indiscutiblemente las indicaciones en las que encuentra mayor campo de actuación la cirugía percutánea, de hecho, la eliminación de pequeñas exostosis, sobre todo subungueales, fue el origen de este tipo de técnicas.

La sofisticación a la que se ha llegado con los instrumentos motorizados y de control radiológico nos permiten hoy día diseñar todo tipo de osteotomías, sobre todo a nivel del primer me-tatarsiano (osteotomías distales Reverdin [51, Wilson [11], etc.) osteotomías diafisarias Weber (9) y osteotomías de la base, Toepp (8), pero no sólo a nivel del primer metatarsiano, sino que también pueden ser realizados a nivel de la primera falange, tipo Akin (10) o bien a nivel de las cabezas o de la base de los metatarsianos menores, para el tratamiento de las hiperquerato-sis plantares por apoyo anómalo de las cabezas metatarsianas.

En algún caso en el que, bien como secuela de cirugía sobre el primer radio, o de un modo constitucional, tenemos un dedo segundo, por ejemplo, más largo que el primero, se pueden realizar osteotomías de acortamiento con buenos resultados.

Artrodesis

Las indicaciones están muy limitadas, pero es posible, mediante fresas motorizadas, eliminar las superficies cartilaginosas de una articulación y favorecer la fusión de los extremos óseos articulares.

En conclusión, podemos afirmar que la cirugía percutánea del pie es un método muy útil para el tratamiento de gran parte de las deformidades del pie, que ha de ser practicada por cirujanos experimentados y con la que se obtendrán resultados muy satisfactorios (equivalentes a los de la cirugía tradicional) con un mínimo daño quirúrgico, lo que permite una rápida incorporación del paciente a su vida social y laboral, y una menor incidencia de complicaciones.

Indicaciones específicas

Hallux Valgus

Como decíamos en el inicio de este capítulo, el objetivo del tratamiento quirúrgico de las deformidades del pie, en este caso del hallux valgus, es el de corregir todos los elementos patológicos de la deformidad, así como mantener el antepié biomecánicamente funcional.

Salvo en aquellos casos en los que el estado de la articulación metatarsofalángica del primer dedo presente signos de artrosis tan evolucionados que harían inviable su función, en los que estarían indicadas técnicas de resección-artroplastia, consideramos que la indicación adecuada seria la práctica de múltiples osteotomías correctoras que restituyeran la estructura del meta-tarsiano y de la falange proximal, y no sólo su posición; estas osteotomías se verán acompañadas de gestos quirúrgicos sobre las partes blandas que completarían la obtención de resultados óptimos.

Podríamos valorar la magnitud de la deformidad y los aspectos anatomopatológicos de la misma en función del estudio de diferentes parámetros:

1. Tamaño de la exostosis.
2. Ángulo metatarsofalángico.
3. Ángulo intermetatarsiano.
4. Ángulo articular proximal (PASA o DMAA).
5. ASA.
6. Posición de los sesamoideos.
7. Deformidades asociadas:
   1. Metatarsalgias.
   2. Dedos en martillo.

No existe ninguna técnica quirúrgica, de las propuestas por los diferentes autores, que por sí sola pueda corregir todos estos elementos patológicos de la deformidad. Es por ello que nosotros proponemos una serie de gestos quirúrgicos, en este caso realizados por técnicas percutáneas, que combinados de diferentes maneras para cada caso específico, nos puedan aportar la mejor corrección posible del hallux valgus.

La técnica quirúrgica para realizar estos gestos que ejecutamos mediante cirugía percutánea es:

1. Exostosectomía. Se practica por una incisión de 0,5 mm situada en la cara interna y plantar del primer metatarsiano, inmediatamente por detrás del sesamoideo interno, y por la que introduciremos distintas brocas que nos permitan eliminar la exostosis (figs. 204 y 20-5).

2. Osteotomía distal del primer metatarsiano. Por la misma incisión por la que hemos realizado la exostosectomía, realizaremos la osteotomía descrita por Isham al modificar la osteotomía de Reverden, con un trazo oblicuo de dorsal-distal a plan-tar-proximal de 45º aproximadamente y con una cuña interna (fig. 20-6), gesto que realizaremos con una fresa Shannon 44.

3. Osteotomía proximal del primer metatarsiano. Por una vía dorsal a nivel de la base del metatarsiano, con una inclinación de 45º con respecto al plano del suelo, y con una dirección de distal dorsal a plantar proximal, practicamos una osteotomía desde la cortical superoexterna hacia la superointerna, respetan do una mínima cantidad de esta última cortical y extrayendo una cuña de base externa de mayor o menor amplitud en función del ángulo intermetatarsal que tengamos que corregir.

4.Tenotomía del abductor y capsulotomía lateral. A través de una incisión puntual con una hoja Bawer 64 en posición paralela al primer dedo y alojándose sobre la cara interna de la falange, realizamos un giro de 90° hacia externo y movilizando en varo el dedo, sentiremos el corte de la inserción del abductor y la cápsula, que será liberada solamente en su porción media inferior, respetando el resto de la misma, con el fin de servir come elemento estabilizador de la cabeza del metatarsiano os-teotomizado.

5. Osteotomía de la base de la primera falange (Akim). Con una incisión de 0,3 mm en la cara dorsal de la base de la primera falange (inmediatamente por dentro de los tendones extensores) alcanzamos el periostio, donde practicamos la osteotomía con cuña interna, respetando la cortical y siendo completada con os-teoclasia.

Finalizados estos gestos quirúrgicos colocaremos un vendaje con ligera hipercorrección y, tras la colocación de un zapato de marcha, autorizaremos la marcha inmediata.

Este vendaje será retirado a los 7 días, colocando un separador entre el primer y segundo dedo y una cincha metatarsiana que mantendremos durante un mes y medio aproximadamente.

Desde 1996 a 1999 se han realizado en nuestro Servicio 1.114 intervenciones de cirugía percutánea del pie, de las cuales 706 han sido de hallux valgus (figs. 20-7 y 20-8); de éstas los 64 casos intervenidos entre junio del 96 y junio del 97, han sido revisadas con un follow-up máximo de 38 meses y un mínimo de 24 en los que, aplicando los criterios de Groulier (3), se han obtenido los siguientes resultados:

• Resultados según la valoración del paciente: muy bueno o bueno, el 90 %; y regular o malo, el 10 %.
• Resultados según la valoración del cirujano: muy bueno o bueno, el 80 %; y regular o malo, el 20 %.

Esta diferencia la atribuimos, fundamentalmente, a que los resultados radiológicos son tenidos en cuenta, de una manera significativa, por parte del cirujano, mientras que el paciente sólo valora su resultado estético, funcional y la desaparición del dolor.

METATARSALGIAS

El dolor localizado en la región metatarsiana anterior, asociado a alteraciones del apoyo del antepié y objetivado por la aparición de hiperqueratosis subcapitometatarsianas, es la causa más frecuente de consulta por dolor en los pies. Los factores responsables de dicha metatarsalgia son múltiples: inflamatorios, neurológicos, estáticas de propulsión, etc.

Si nos centramos en el estudio y tratamiento de estas últimas, que son las más frecuentes, tendremos en cuenta que las que afectan a los metatarsianos centrales se producen por una alteración de la longitud del metatarsiano (modificación de la fórmula metatarsiana) o bien por la alteración de la posición en el plano craneocaudal de alguno de los metatarsianos, produciendo, en cualquiera de los dos casos, una sobrecarga de los metatarsianos afectados.

Si tras la aplicación de tratamientos médicos con medidas higienicoposturales, aplicación de ortesis que favorezcan un reparto de cargas adecuado, y medidas de reeducación funcional, no se encuentra un resultado favorable, estará indicado el tratamiento quirúrgico, que consistirá en restablecer la longitud y posición de las cabezas metatarsianas para su buen funcionamiento biomecánico.

Este restablecimiento podrá afrontarse mediante técnicas percutáneas, siendo la técnica utilizada en nuestro Servicio la de osteotomías distales metafisarias.

Técnica quirúrgica

Con una incisión de 0,2 mm situada entre las cabezas metatarsianas, despegamos, mediante una raspa DPR, el periostio de la cara externa a nivel del cuello metatarsiano, y con una inclinación de aproximadamente 45° al plano del suelo, practicamos la osteotomía con una dirección de distal dorsal a plantar proximal.

No practicamos ninguna osteosíntesis de las cabezas metatarsianas, con el fin de que las mismas, al ser autorizada la carga de un modo inmediato, busquen su nivel ideal.

Practicamos como medida preventiva a la aparición de meta-tarsalgias por transferencia, osteotomías de los metatarsianos vecinos con el siguiente criterio: si existe una sobrecarga del segundo metatarsiano, realizaremos osteotomías del segundo y tercero; si la sobrecarga es del tercer metatarsiano, realizaremos osteotomías del segundo, tercero y cuarto; y si tenemos sobrecarga del cuarto metatarsiano, realizaremos la osteotomía del tercero y cuarto.

Hemos realizado la revisión de 42 casos intervenidos entre junio del 96 y junio del 97 con un follow-up medio de 2 años y 6 meses, habiendo obtenido unos resultados, tras la aplicación de los criterios de Denis (2), como siguen:

• Resultados según la valoración del paciente: muy bueno o bueno, 69 %; regular o malo, 31 %.
• Resultados según la valoración del cirujano: muy bueno o bueno, 74 %; regular o malo, 26 %.

Al igual que en el caso del hallux valgus, consideramos que esta diferencia de la valoración del resultado sucede, fundamentalmente, por la repercusión de los resultados radiológicos en la valoración del cirujano que en este caso son significativamente mejores que la pérdida del dolor que valora el paciente.

DEDOS EN MARTILLO

Es la deformidad secundaria a un desequilibrio de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie, caracterizada por la flexión de la articulación interfalángica proximal, extensión de la metatarsofalángica y posición variable de la interfalángica distal. Clásicamente se han clasificado en dedos en cuello de cisne, en garra, en martillo propiamente dicho, en función de la posición de la interfalángica distal, pero es mucho más útil, desde el punto de vista terapéutico, el que los clasifiquemos en función de su forma de presentación, que lo dividiremos en tres grupos: a) flexible, b) semirrígido, c) rígido.

AI igual que decíamos en el tratamiento quirúrgico del hallux valgus, no existirá ninguna técnica quirúrgica, de las propuestas actualmente, que resuelva de un modo completo las diferentes alteraciones anatomopatológicas existentes en las múltiples presentaciones del síndrome de dedo en martillo.

Desde el punto de vista de las técnicas quirúrgicas realizadas con cirugía percutánea, nosotros disponemos de múltiples gestos que, combinados en función de las características específicas de cada caso, nos podrán dar respuesta a una solución terapéutica adecuada.

Gestos quirúrgicos percutáneos

1. Tenotomía de los extensores. Por una incisión de 0,2 mm, transversal sobre la articulación metatarsofalángica, palpamos los tendones extensores que tenotomizamos de una manera completa.
2. Capsulotomía metatarsofalángica. Una vez seccionados los tendones extensores y ante la presencia habitual de retracción de la cara dorsal de la cápsula, procedemos a la capsüloto mía, utilizando la misma vía de abordaje.
3. Tenotomía de los flexores. Por una incisión de 0,2 mm, localizada por vía plantar a nivel del nacimiento del dedo donde existe un cambio de la morfología de la piel plantar y digital, in troducimos el bisturí hacia la base de la primera falange, donde se encuentra la vaina de los flexores, procediendo a la tenotomía de los mismos.
4. Osteotomía de la falange proximal. Utilizando la misma vía de abordaje, introducimos una raspa DPR, y posteriormente una fresa Shannon 44 corta, para realizar una osteotomía en la base de la falange a nivel de donde hemos realizado la tenotomía de los flexores, e intentando labrar una cuña de base inferior.
5. Osteotomía de la falange media. Por una incisión de 0,2 mm en la cara medial e inferior del dedo, y localizada en la diáfisis de la falange media; tras despegar el periostio, y con la fresa Shannon 44 corta, procedemos a realizar la osteotomía con cuña de base superior.
6. Condílectomía de la falange proximal. Por una incisión la teral y superior sobre la articulación interfalángica proximal, tras introducirnos en la articulación, realizamos con la fresa Shannon 44 corta la eliminación de la mitad superior de la metáfisis distal de la primera falange.

Puede sorprender al cirujano ortopédico la práctica de teno-tomías completas de los extensores y los flexores, pero si bien tras la realización de las mismas se obtiene una buena cicatrización de los tendones extensores, la flexión de los dedos tan necesaria para la deambulación, es perfectamente compensada con la función de la musculatura intrínseca del pie.

Complicaciones

Las intervenciones de la cirugía percutánea del pie estarán reservadas a cirujanos con experiencia, tanto en cirugía tradicional como en la cirugía percutánea, ya que, como es obvio, nunca se insistirá bastante en resaltar que, a pesar de que podamos realizar estas intervenciones con una mínima incisión, si no somos muy precisos en nuestros gestos quirúrgicos, podemos lesionar estructuras sanas del antepié, e, incluso, si éstas son estructuras nobles, producir efectos secundarios irrecuperables o mutilantes, por lo que las indicaciones de cirugía percutánea en el pie las realizaremos siempre que podamos resolver con gestos quirúrgicos percutáneos las alteraciones anatómicas a reparar, y han de ser realizadas por manos expertas en este tipo de cirugía que, como hemos destacado, no está exenta de posibles graves complicaciones.

Las posibles complicaciones de la cirugía percutánea las podemos clasificar en distintos apartados:

1. Complicaciones sobre las osteotomías. La no utilización de medios de síntesis en las osteotomías lleva consigo, de una mane ra prácticamente sistemática, la movilización de las mismas con respecto a la posición que nosotros hemos dejado en el acto qui rúrgico; esto que es un objetivo buscado en el tratamiento de las metatarsalgias centrales para que la cabeza metatarsiana busque su posición ideal tras la marcha, nos produce un efecto indeseable en el caso del tratamiento del hallux valgus, donde buscamos mantener la cabeza metatarsiana en la localización establecida en el acto quirúrgico. De los casos revisados en nuestro Servicio he mos encontrado una movilización de la osteotomía de la cabeza del primer metatarsiano en el 42 %, de los que ha sido una movi lización significativa y con repercusión clínica, solamente en el 5 %. En ningún caso se ha presentado seudoartrosis de la cabeza del primer metatarsiano, y solamente en dos metatarsianos cen trales existió una seudoartrosis tras su osteotomía.
    
2. Complicaciones vasculonerviosas. Si seguimos fielmente las vías de abordaje descritas para la cirugía percutánea del pie, no tendremos complicaciones vasculonerviosas, pero la realización de los gestos quirúrgicos y las posibles dificultades técnicas para realizar las osteotomías, etc., podrán favorecer lesiones, en primer lugar vasculares, que normalmente no tendrán la más mínima re percusión clínica, ya que al ser lesiones puntuales (muy directas) y no produciendo interrupción de las comunicaciones vasculares de la región dorsal y plantar del antepié al no realizar incisiones longitudinales extensas, esta red vascular periférica compensará, de un modo eficaz, las posibles lesiones vasculares.
   
   Por el contrario, si realizamos lesiones sobre las estructuras nerviosas, éstas no podrán ser recuperadas en la mayor parte de los casos, y tras el análisis de nuestra casuística, hemos encontrado un 30 % de modificaciones de la sensibilidad en el postoperatorio inmediato, que se ve reducido al 7 % como secuela no recuperable de la sensibilidad cutánea, pensamos que esta disminución en las secuelas sensitivas con el paso del tiempo en la cirugía per-cutánea se debe, fundamentalmente, a la presencia de edema y signos inflamatorios posquirúrgicos, así como a la contusión nerviosa producida durante la intervención, que al no ser lesiones anatómicas completas, evolucionan hacia la recuperación.
    
3. Complicaciones por transferencia. Incluimos en este aparta do la aparición de alteraciones biomecánicas o morfológicas en las estructuras vecinas a las intervenidas con cirugía percutánea como consecuencia de los gestos quirúrgicos realizados; por ejem plo, en nuestra casuística de tratamiento del hallux valgus, hemos encontrado un 2 5 % de metatarsalgias en el 2." y 3." metatarsiano tras la realización de osteotomías sobre el primero, y que se pro dujeron por un acortamiento excesivo del mismo; igualmente he mos encontrado un 3 % de fracturas por estrés en los metatarsia nos menores adyacentes a los osteotomizados.
    
4. Complicaciones generales. Dado que los pacientes son in tervenidos con anestesia local y se inicia una marcha inmediata sin tener que interrumpir, habitualmente, sus actividades tras la cirugía percutánea, la presencia de flebitis se ha visto en un 1 % de los intervenidos, habiendo tenido solamente 2 casos de infección en toda nuestra casuística.

Conclusiones

Consideramos que la cirugía percutánea del pie es una buena alternativa a la cirugía tradicional (abierta) en el tratamiento de las deformidades de los pies, ya que:

1. Se produce una menor agresión, lo que condiciona un mayor confort en el postoperatorio.
2. Se produce una menor desvascularización, lo que condi cionará una mejor reparación tisular.
3. Se aporta injerto óseo como consecuencia de los detri tus que deja la fresa al realizar el corte, comportando una mejor consolidación.
4. Los resultados son estables en el tiempo, equiparándose éstos a los obtenidos con la cirugía tradicional.

Pero estas conclusiones a las que podemos llegar tras una experiencia de más de 1.000 casos intervenidos, se podrán cumplir, siempre que:

1. Las indicaciones sean correctas.
2. Dispongamos del instrumental adecuado.
3. Hayamos adquirido la capacidad técnica suficiente.

BIBLIOGRAFÍA

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Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. USP Hospital San Carlos. Murcia.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid.
Departamento de Ciencias Morfológicas. Universidad de Barcelona.

Objetivo. Se presenta la experiencia del tratamiento del hallux valgus mediante la realización de osteotomía distal del primer metatarsiano y osteotomía de la falange con liberación del abductor por técnicas percutáneas.

Material y método. Desde junio de 1996 hasta junio de 1997 han sido intervenidos 64 pacientes, la mayor parte mujeres con hallux valgus de grado moderado con un ángulo inter-metatarsiano medio de 14,5° y un ángulo del complejo articular proximal (PASA) de 17,7° de media.

Resultados. Los resultados obtenidos desde el punto de vista radiológico pusieron de manifiesto una corrección media de 5º del ángulo intermetatarsal y se obtiene un valor medio del PASA de 8,2°. La consolidación de las osteotomías se consiguió en el 100% de los pies sin retardos de consolidación significativos, salvo en un caso que precisó más de tres meses. Por lo que se refiere a las complicaciones, al no utilizar ningún medio de fijación, el desplazamiento de las osteotomías fue muy frecuente, pero sólo en un 8% de la serie tuvieron repercusión clínica. El acortamiento del primer metarsiano fue la norma alcanzando como media 0,7 cm., lo que se intentó compensar con un descenso de la cabeza del primer metatarsiano; la metatarsalgia por transferencia en esta serie ocurrió en el 25% de los casos. No se presentaron alteraciones neurológicas, infección ni síndromes flebíticos postquirúrgicos.

Conclusión. Parece que la técnica de Reverdin-Isham, por vía percutánea, es un buen método para el tratamiento del hallux valgus, ya que proporciona unos resultados clínicos muy aceptables, sin presentar complicaciones importantes; en el momento actual hay que asociar con mucha más frecuencia la realineación metatarsal a la cirugía del hallux valgus para evitar las metatarsalgias por transferencia.

Palabras clave: hallux valgus, osteotomías percutáneas.Percutaneous hallux valgus repair by multiple osteotomies

Objective. Our experience with the treatment of hallux valgus by distal first metatarsal osteotomy and phalanx osteo-tomy with abductor release using percutaneous techniques is presented.

Materials and methods. From June 1996 to June 1997, 64 patients underwent surgery. Most were women with mode-rate-grade hallux valgus and a mean intermetatarsal angle of 14.5º and a mean proximal articular sect angle (PASA) of 17.7°.

Results. Radiology disclosed a mean correction of 5º in the intermetatarsal angle and 8.2° in the PASA. The osteotomies consolidated in all feet without significant delays, ex-cept for one case that required more than three months. Complications were frequent due to the absence of fixation. Osteotomies often slipped, but there were clinical repercus-sions in only 8% of the series. The first metatarsal was ge-nerally shortened by the procedure, reaching a mean of 0.7 cm, which was compensated for by lowering the head of the first metatarsal. Transfer metatarsalgia occurred in 25% of cases. No postoperative neurological injuries, infec-tion or phlebitic syndromes occurred.

Conclusion. The percutaneous Reverdin-Isham technique seems to be a good method for hallux valgus repair because it provides acceptable clinical results without important complications. At present, metatarsal realignment must often be associated to hallux valgus surgery to prevent transfer metatarsalgia.

Key words: hallux valgus, percutaneous osteotomy

Correspondencia:
M. de Prado.
USP Hospital de San Carlos. Miguel Hernández, 12.
30011 Murcia.

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Concepto e importancia

La apofisitis del calcáneo, también llamada osteocondrosis del calcáneo, enfermedad de Server, enfermedad de Haglund-Sever, epífisitis del calcáneo, incluida por SANCHIS OLMOS en el capítulo genérico de las epifisiodisplasias fue descrita por HAGLUND (1902) y posteriormente por SEVER (1912) 8 caracterizándose por la aparición de dolor en uno de los dos talones, sobre todo después de realizar esfuerzos, que se acompaña o no de la claudicación en la marcha y que afecta a niños entre seis y quince años. 1,5,7

Es una enfermedad que ha sido considerada como uno de los llamados antes "dolores de crecimiento", que en la actualidad can siendo juzgados de modo muy distinto, debido, sobre todo , a la utilización de la radiología como medio de exploración complementario casi de rutina en el quehacer médico, con lo que se ha podido demostrar que este grupo de enfermedades tienen unas lesiones patológicas específicas, con entidad propia.

A pesar de todo no es éste un problema estudiado a fondo en la literatura médica mundial, y ya BRANTIGAN 3, en 1972, se lamenta de la falta de documentación accesible sobre el tema en los últimos diez años, llegado incluso a ser ignorado su estudio en numerosos tratados de ortopedia.

Se encuentra junto con enfermedades como la de Legg-Calve-Perthes, Osgood-Schlatter, Kohler, etc., dentro del grupo genérico de las enfermedades en las que se ven afectados diferentes núcleos de osificación, asentando la patología en el cado que nos ocupa en el núcleo de osificación secundario del calcáneo. Es más frecuente su incidencia en varones.

Su evolución es benigna, a pesar de que algunos hablan de espolones del calcáneo como fase tardía de la enfermedad, hecho éste no compartido por la mayor parte de los autores que sostienen que el final de la enfermedad sucede con la fusión del núcleo epifisiario al resto del calcáneo.

Su importancia radica, pues, no ya en las secuelas que puede producir, que como vemos son inexistentes, sino en lo tortuoso de su evolución, pudiendo llegar a limitar en gran medida la actividad normal del niño o niña que la padece.

Etiología

Es éste el punto más confuso, ya que has sido defendidas diferentes teorías que hacen responsables a muy variados factores como la causa de la enfermedad, destacando entre ellos:

1. Factores endocrinos.
2. Factores metabólicos.
3. Factores infecciosos.
4. Factores vasculares.
5. Factores traumáticos.

En general, hoy día todos los autores coinciden en señalar el factor traumático como el principal responsable en la etiología de la lesión. Estos traumatismos, o más bien microtraumatismos, serían de dos tipos:

1. Interno: Tensiones ejercidas sobre la epífisis por las inserciones tendinosas.
2. Externo: El peso del cuerpo que descansa directamente sobre la epífisis.

De tal intensidad llegan a ser estas fuerzas que tiene que resistir la epífisis calcánea que KRANTZ 4 dice que " es una auténtica maravilla que el talón pueda soportar este abuso de fuerzas sin que aparezcan grandes lesiones".

Han sido numerosas las teorías que se han desarrollado para intentar explicar el cómo estos traumatismos llegaban a producir la enfermedad, destacando entre ellas las defendidas por MEYEDIN, LERICHE,BENTZON, etc. 6, y que defienden a los trastornos circulatorios (actuando de un modo directo o bien indirecto) como responsables de la apofsitis.

Nosotros pensamos que el factor más importante, el que produce un mayor un mayor aumento de las tensiones que tiene que soportar la epífisis del calcáneo, son los pies cavus, principalmente el "cavo posterior" que es el que se produce cuando el pilar del calcáneo se coloca en talus (se verticaliza el calcáneo), ya que:

1. Al verticalizarse el calcáneo, el peso corporal gravita más directamente sobre la epífisis (efecto punta).
2. Al encontrarse más en talus el calcáneo hay mayor proporción del peso corporal soportado por el talón con respecto al talón anterior que en condiciones normales.
3. También al disminuir el brazo de palanca de la polea de segundo género (Fig.1) que es el pie (por disminuir la distancia P-R), la tensión que ejerce el tendón de Aquiles es mayor y por ello también mayor la contratracción que ejerce la fascia plantar.

En definitiva, el pie cavus produce unas condiciones mecánicas favorables para que se padezca una apofisitis del calcáneo, aunque dependerá en ultima instancia del a capacidad de adaptación del hueso a la nueva situación mecánica, se ve sujeta a las leyes biológicas,y esta disminuida durante los primeros años de crecimiento.

De todas formas el que estos cambios se manifiesten o no como una entidad clínica (apofisitis del calcáneo) dependerá, sobre todo, de las posibilidades del pie para tener una respuesta adaptativa correcta.

Etiología

Para la realización de esta trabajo hemos estudiado 53 casos, de los cuales 35 (66%) corresponden a varones y 18 (34%) a hembras, la edad de incidencia mínima sin los 6 años (cuatro casos) y la máxima 14 años (un caso), siendo la máxima incidencia a los diez años (con 14 casos).

Dividiremos el estudio del material y métodos en dos apartados

1. Controles clínicos
2. Controles radiológicos

Controles clínicos

Las normas que se han seguido para hacer el diagnostico de la enfermedad son tanto clínicas como radiológicas.

Así , en todos los enfermos se ha evaluado la intensidad del padecimiento clínico clarificándolos en cuatro grupos:

-Primer grupo (X): Ligeras molestias en talón después de ejercicio o marcha intensa.
-Segundo grupo (XX): Dolor de talón que impide caminar con normalidad después de hacer ejercicio o marcha intensa.
-Tercer grupo (XXX): Dolor de talones y cojera al poco de iniciar ejercicio o marcha.
-Cuarto grupo(XXXX): Dolor, cojera e incluso aparición de inflamación al realizar ejercicio e incluso en reposo, produciendo gran incapacidad.

Del mismo modo, se han valorado las imágenes radiológicas de (X) a (XXXX) y considerábamos la aparición de las siguientes lesiones:

-Primer grupo(X): Ligero aumento de la densidad y rarefacción de los límites de la epífisis calcánea (irregularidad de la línea epifisaria).
-Segundo grupo(XX): Además del aumento de la densidad, aparición de la fragmentación del núcleo epifisario, así como irregularidad de la línea epifisaria.
-Tercer grupo(XXX): La fragmentación es mucho más evidente y un aumento de la densidad radiológica mayor.
-Cuarto grupo(XXXX): Son como el anterior, llegando a aparecer desplazamiento de la localización normal de la epífisis y una línea epifisaria muy irregular.

Así establecidos los parámetros para hacer el diagnóstico de la enfermedad, desechamos incluir en la serie, por considerarlos faltos de elementos de juicio suficientes, todos los que no sumaban entre las dos valoraciones un mínimo de cuatro cruces.

Controles radiológicos

En todos los casos estudiados se solicitaron radiografías anteroposterior y las lateralesde ambos pies en carga y se procedió en todos ellos a la medición de los ángulos de Costa Bertani y Moreau, con el fin de obtener, por un lado, los grados de la bóveda plantar y, por otro, la verticalizacio´n del calcáneo. Midiendo en codiciones noremales 130º y 20º, respectivamente.

Resultados

De los 53 casos que se han estudiado sólo en 10 se han obtenido valores del grado de aplanamiento del arco interno igual o superior al normal, siendo bilaterales cuatro de ellos y coincidiendo con un ángulo de verticalización del calcáneo igual o inferior al normal en tres.

Es decir, que en 43 casos (81% del total) existía una elevación del arco plantar interno superior al normal.

Este resultado no es del todo cierto, ya que, como hemos dicho, de los 10 casos en los que el arco interno se encontraba dentro o por debajo de la normalidad, en seis era unilateral, y de éstos sólo en tres aparecía clínica de apofisitis calcánea en dicho pié, por lo que el porcentaje de enfermos de esta serie que presentan un cavus más o menos acentuado era de 88,8%.

Por otro lado, y este dato lo consideramos de la mayor importancia, solamente en seis casos hemos podido encontrar un grado de verticalización del calcáneo igual o inferior al normal, de los cuales uno era bilateral y de los cinco restantes en cuatro sí que existía clínica de apofisitis del calcáneo, , por lo que el porcentaje obtenido del número de casos que presentan una verticalización del calcáneo se eleva al 90,5% de los casos revisados.

Discusión y conclusiones

Revisando la bibliografía referente al tema, contramos, por lo que respecta a la etiología de la afección, el que algunos autores (HAUSER y VILADOT) relacionaran la enfermedad con el "pié plano valgo", siendo éste un concepto completamente ouesto al que nos planteamos al realizar esta trabajo, pero en realidad no nos sorprende tal afirmación después de conocer la explicación que HOHMAN da al respecto, por la cual responsabiliza al valgo del calcáneo de esta patología y no al aplanamiento de la bóveda plantar, ya que la pronación del calcáneo hace que el apoyo se ejerza sobre el lado más interno de la epífisis, produciendo mayor repercusión de las fuerzas cizallantes que actúan sobre ella, produciendo además un cambio en las condiciones normales de las tracciones musculares que favorecerán esta situación.

Por el contrario, KRANTZ demuestra, en una revisión de 36 casos realizada por él, como en un porcentaje muy alto de los enfermos coexiste un arco alto de la bóveda con verticalización del calcáneo aumentada, dato que le sorprende y realza en su publicación. Es la única referencia bibliográfica que hemos obtenido que alude a esta relación para nosotros tan palpable.

Analizados los resultados obtenidos al revisar esta serie, nos lleva a las siguientes conclusiones:

1. Que es el factor traumático (microtraumatismo) al que se responsabiliza con mayor justificación del padecimiento de esta enfermedad.
2. El padecimiento en el niño entre los cinco y los quince años de unos pies cavus presispo a que con una mayor frecuencia se sufra una apofisitis del calcáneo, ya que tanto dinámica como mecánicamente el pie de este niño cumple los requisitos que hacen que la epífisis del calcáneo esté sometida a mayores tensiones

Resumen

El autor estudia, desde el punto de vista estiopatogénico, la enfermedad de Haglund-Sever, haciendo una revisión de casos y llegando a la conclusión de que uno de los factores más importantes para la aparición de ésta son los pie cavus, ya que en éstos se dan las condiciones mecánicas adecuadas para que, sobre la epífisis posterior del calcáneo, se ejerzan las tensiones que favorecerán el padecimiento de la enfermedad.

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